廖艳平（双鸭山东荣社区卫生服务站155100）
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0260-02
【摘要】目的探讨上消化道出血的临床治疗效果。方法对收治的上消化道出血病例进行诊治分析。结果121例上消化道出血中,所有病例均先给予内科综合治疗,115例出血缓解,3例内科综合治疗无效给予急诊手术治疗,晚期胃癌1例全身衰竭死亡,1例胃底食管静脉曲张破裂合并痔静脉破裂经内科积极治疗无效循环衰竭死亡。结论消化道出血应积极以内科综合治疗为主,有手术指征的病例也应在安全有效的内科治疗的基础上,出血控制后再手术,以降低手术风险,内科综合治疗无效,应积极手术治疗。
【关键词】上消化道出血
上消化道出血是食管、胃十二指肠、空肠上段以及胰管和胆道出血,其主要临床表现为呕吐和黑便。急性大出血时可出现循环衰竭而危及患者生命。现就收治的121例上消化道出血的治疗分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共121例,男86例,女35例,年龄30-78岁,平均61.5岁。以黑便为首发症状80例,呕血21例,黑便伴呕血20例。入院时呈休克状态7例。入院时血红蛋白60g/L15例,60-90g/L42例,90g/L64例。出血原因:胃溃疡出血38例,十二指肠溃疡出血46例,急性胃黏膜损害出血18例,胃癌出血8例,食道胃底静脉曲张5例,胃窦部恒径动脉出血3例,胃手术后吻合口出血2例,胃底静脉破裂出血合并下消化道出血1例。
1.2治疗方法本组病例均先采用补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等内科综合治疗。食道胃底静脉曲张出血给予奥曲肽、三腔二囊管压迫及胃镜下硬化剂治疗,115例出血症状缓解。经内科综合治疗不能控制出血的3例给予急诊手术治疗,胃癌8例出血经内科综合治疗,出血停止,对其中7例行胃癌根治术(转外科治疗),7例消化性溃疡因再次出血行胃大部切除术,1例胃底静脉曲张破裂出血内科综合治疗好转后予以TIPS手术。
2结果
121例上消化道出血中,所有病例均先给予内科综合治疗,115例出血缓解,3例内科综合治疗无效给予急诊手术治疗,晚期胃癌1例全身衰竭死亡,1例胃底食管静脉曲张破裂合并痔静脉破裂经内科积极治疗无效循环衰竭死亡。
3讨论
首先,要确立是否为上消化道出血;根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验强阳性,血红蛋白浓度,红细胞计数等可以作出上消化道出血的诊断,但要注意区别来自呼吸道的咯血[1]。排除进食引起的黑便,注意下消化道出血的区别。其次要注意出血量的估计,当每日消化道出血>5-10ml时隐血试验阳性,每日出血量50-100ml时可出现黑便,胃内储血量在250-300ml时可引起呕血,出血量超过400-500ml时可出现全身症状,短时间超过1000ml可出现周围循环衰竭的表现。第三,出血是否停止的判断,若出血停止,每日排便1次,3d后大便会恢复正常,当出现下列情况时考虑继续出血:①反复呕血,黑便次数增多,粪便稀薄,肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善;③血红蛋白浓度,红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增多;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增多。第四,上消化道出血的病因诊断:根据病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索,患者有慢性、周期性、节律性上腹痛,特别是在出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,要提示消化性溃疡,有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者,要考虑胃黏膜病变。有肝炎、血吸虫病、长期饮酒史,要考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。另外,对中年以上患者近期出现上腹痛,伴有厌食、消瘦、淋巴结肿大,出血量与贫血不成比例,出血后上腹痛不减轻,反而加重,上腹部又触及包块,要注意胃癌的可能。但确诊均需胃镜检查,最好在出血后24-48h内进行[2]。随着对消化性溃疡的发病机制的认识及药物治疗消化性溃疡的进展,大多数消化性溃疡可以通过药物治疗获得治愈。因此,笔者认为上消化道出血应以止血、扩容、抑制胃酸以及胃黏膜保护等内科综合治疗为主。方法是通过胃管注入肾上腺素冰盐水、凝血酶以及静脉给予止血敏及立止血以止血;静脉给予奥美拉唑、甲氰咪胍等以抑制胃酸分泌;口服硫糖铝等保护胃黏膜,对失血性休克的病例注意补充血容量,血红蛋白60g/L的26例给予输血治疗,输血400-2400ml平均800ml食道胃底静脉曲张病例给予奥曲肽及三腔二囊管压迫等治疗。本组病例除2例胃窦部恒径动脉出血合1例胃切除术后出血经上述内科综合治疗无效需要急诊手术之外,115例经上述综合治疗后出血停止,12例消化性溃疡出血病情反复,经胃大部切除术治愈。胃癌8例血停止后,7例给予胃癌根治术(含姑息切除术)。共手术治疗18例,由于有了出血停止后的术前准备以及重要器官功能的维护,手术得以安全实施,这可能是本组无手术死亡病例的重要原因。1例胃癌患者和1例胃底破裂出血合并下消化道出血因年龄及其他原因放弃手术治疗。笔者认为,上消化道出血应以内科综合治疗为主,急诊手术是内科综合治疗不佳的被迫选择。经内科综合治疗后,根据上消化道出血的病因有针对性地实施手术,提高了手术安全性,达到预期目的,降低了手术风险。
参考文献
[1]陈连辉,万珠琴.上消化道出血病因及相关因素分析.临床荟萃,2003,18(4):200-201.
[2]刘蔚,杨铁一,孙明明.上消化道出血798例分析.江西医学院学报,2004,44(3):72-73.