杨其根华晓沈纪林（浙江嘉兴市第一医院314000）
【摘要】目的探讨腹腔中空脏器穿孔的X线诊断。方法回顾分析97例经手术证实为腹腔中空脏器穿孔的X线资料。结果X线表现气腹征位于双侧膈下56例、单侧膈下41例；游离气体呈弧线形37例、新月形32例，则形成双膈顶征21例、双壁征7例；腹脂线模糊或消失31例；全腹部弥漫性、均匀性密度增高呈磨砂玻璃样改变则称“磨玻璃征”19例。结论立位腹部平片是诊断腹腔中空脏器穿孔的首选方法，操作简单方便，诊断及时准确。
【关键词】腹腔中空脏器穿孔；立位腹部平片；X线诊断
腹腔中空脏器穿孔是急腹症中常见的疾病，常以X线透视或立位腹部平片作诊断而行急诊手术治疗。本文回顾性分析本院97例经X线检查及手术证实为腹腔中空脏器穿孔患者的资料，作一分析报道。
1对象与方法
1.1对象
97例中男性91例，女性6例。年龄17~82岁，平均41岁。97例均经X线检查及手术证实为腹腔中空脏器穿孔。主要症状为突然出现上腹或全腹持续性刀割样疼痛，其中63例伴有出汗、四肢冰冷、气短等休克现象，51例腹式呼吸减弱或消失，腹部反跳痛及肌紧张，7例有腹部外伤史，1例行肠镜检查中突然出现腹痛。
1.2X线检查
97例均采用西门子AristosMX/VX摄片检查，97例摄立位腹部正位片，其中5例同时摄侧倾斜位片；4例立位胸部正侧片。
1.3手术处理
97例均行急诊手术治疗，对穿孔部位进行修补或部分脏器切除术。
2结果
97例腹腔中空脏器穿孔中胃穿孔74例、十二指肠11例、小肠7例、结肠5例；病因为原发性穿孔27例，均位于胃；继发性穿孔61例，其中胃溃疡44例、胃癌3例、十二指肠溃疡11例、结肠癌3例；损伤性穿孔9例，小肠外伤性破裂穿孔7例、结肠医原性损伤破裂穿孔2例。97例中35例并发腹膜炎。
X线立位腹部或胸部平片的主要征象为：①气腹征，位于双侧膈下56例、单侧膈下41例；②游离气体呈弧线形37例、新月形32例，则形成双膈顶征21例、双壁征7例；③腹脂线模糊或消失31例；④全腹部弥漫性、均匀性密度增高呈磨砂玻璃样改变则称“磨玻璃征”19例。
图1原发性胃穿孔并发腹膜炎：双膈下弧线形游离气体影（白箭头），腹部密度增高呈磨玻璃征（黑箭头）图2十二指肠球部溃疡穿孔：右膈下弧线形游离气体影（箭头）图3小肠外伤性破裂：双膈下新月形游离气体影呈双膈顶征（箭头）图4胃溃疡穿孔：左膈下新月形游离气体影呈双壁征（箭头）
3讨论
3.1腹腔中空脏器穿孔的部位及病因
常见部位为胃肠道穿孔，尤其是胃穿孔。胃肠道穿孔且多为继发性，常见于溃疡、肿瘤、炎症及创伤破裂等[1]，其中以胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因；其次为创伤破裂，创伤破裂多发生于肠管，常为闭合性损伤的结果；肿瘤穿孔较少见，因肿瘤坏死导致穿孔，以及肿瘤引起肠梗阻所致。
3.2X线检查方法
对腹腔中空脏器穿孔的检查，到目前为止X线立位腹部平片仍然是首选，常规摄立位腹部正位片、必要时加摄侧倾斜位片或侧卧位水平投照片作诊断。该方法操作简单方便、经济实惠、诊断及时准确，但应注意的是在摄片前，先嘱患者坐一下，然后再摄片，因为患者一到就摄片，对较小的穿孔不易显示，而造成漏诊。如本组97例中1例胃穿孔首次摄片未显示膈下游离气体影，间隔4h复查时发现双侧膈下新月形游离气体影，造成首次检查漏诊的原因就是因患者一到即摄片而未显示膈下游离气体影。立位腹部平片对胃肠道穿孔绝大多能作出及时、正确的诊断，一般不需要作CT检查。但CT检查可发现胃后壁溃疡穿孔可引起小网膜囊内积气或积液，CT较平片显示更有优势[2]，则可行CT检查以提高检出率。腹腔中空脏器穿孔，CT主要表现为腹腔内游离气体，腹腔积液和网膜、系膜改变[3]。
3.3X线表现
①气腹征是胃肠道穿孔的主要征象，大量气腹容易观察，少量游离气体则需多种体位检查发现。胃肠道穿孔后气体从破裂处溢出进入腹腔而表现为单侧或双侧膈下弧线形、新月形游离气体影（图1～2），则呈双膈顶征、双壁征（图3～4）；②胃肠道穿孔尚可见到肠壁水肿、增厚、肠间距增宽以及腹脂线模糊或消失等征象；③并发腹膜炎时表现为腹部弥漫性、均匀性密度增高呈磨砂玻璃样改变，则称“磨砂玻璃”征（图1）。
3.4X线表现与穿孔部位的探讨
X线立位腹部平片对胃肠道穿孔的诊断容易，但对穿孔部位的诊断尚有困难。通过对本组病例的X线与手术对照分析，我们认为其穿孔部位的共同点是：临床为男性患者，上腹部或全腹部持续性刀割样疼痛，X线表现为膈下弧线形、新月形游离气体影。不同点在于出现游离气体的部位：①胃及十二指肠穿孔X线表现多数为双侧膈下弧线形、新月形游离气体影；②结肠穿孔X线表现多数为单侧膈下弧线形、新月形游离气体影；③小肠破裂穿孔多有腹部外伤史，X线表现多数为单侧膈下弧线形。
3.5鉴别诊断
各部位穿孔引起的膈下游离气体应与术后所致的膈下游离气体鉴别，在X线上两者困以鉴别，后者有明确的腹部手术史，症状不如胃肠道穿孔急而重，所以，一般两者可以区别。
参考文献
[1]吴恩惠.医学影像诊断学[M].1版.北京:人民卫生出版,2002:713.
[2]黄进,赵廷常,李文华,等.急腹症影像学[M].1版.北京:人民卫生出版社,2001:43.
[3]王纪龙,陈强,施养德.腹腔中空脏器穿孔的CT诊断[J].放射学实践,2005,20(30):232.