（上海市嘉定区安亭医院急诊（ICU）科上海嘉定201805）
【摘要】目的：比较应用可视喉镜（Visuallaryngoscope型号TD-C-IV浙江优忆医疗）与直视喉镜下（Macintosh）对急诊(ICU)呼吸衰竭（COPD）危重患者气管插管时的心血管反应。方法：选择70例呼吸衰竭需气道支持患者，根据插管器械不同随机分成普通喉镜组（M组）和可视喉镜组（V组），比较二组患者插管前后心血管反应影响。结果：可视喉镜气管插管时和插管后的各项血流动力学指标均显著低于普通喉镜组（P＜0.05）。结论：对于呼吸衰竭气管插管患者，采用可视喉镜行气管插管可减少患者的血流动力学反应，缩短气管插管的时间，减少气管插管的并发症。
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）01-0116-02
气管插管是危重病患者急救治疗的重要措施，因为通过其建立通畅的呼吸道和解除呼吸困难可使患者迅速脱离缺氧状态。尤其在近年呼吸衰竭危重症病人日益增加的情况下，对急诊ICU（COPD）呼吸衰竭危重患者的可视喉镜下插管数日益增加，插管患者的心血管反应也呈增加趋势，为进一步观察对呼吸衰竭危重患者采用可视喉镜（型号TD-C-IV浙江优忆医疗）下实施气管插管可能引发明显心血管反应，本组研究分析2015年1月—2015年12月期间，我院收治的70例呼吸衰竭气道支持插管的患者的临床资料，观察可视喉镜（型号TD-C-IV浙江优忆医疗）、直视喉镜（Macintosh）下气管插管对患者心血管的反应结果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组研究中所涉及的研究对象，我院收治的70例（COPD）呼吸衰竭行急诊(ICU)插管的患者，其中男性患者38例，女性患者32例；最大年龄82岁，最小年龄22岁，平均（57.32+8.17）岁，均符合COPD诊断标准，同时应具备下列2项条件之一者。（1）COPD因某种因素造成缺氧和二氧化碳潴留加重，以一般治疗方法无法缓解，血PO2<50mmHg。（2）并发肺性脑病，应用呼吸兴奋剂治疗无效，且原发病因在短时间无法解除者。开始前获得本院伦理委员会批准，试验开始前与患者签署知情同意书。纳入标准：美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiolo．gists，ASA)分级I级。排除标准：术前气道评估困难气道，血液动力学异常，合并循环系统疾病，拒绝签署知情同意书。术前所有患者均经过严格的临床检查，按照ASA分级属于Ⅰ～Ⅱ级的范畴；根据患者所采用的不同气管插管方式，将70例患者分为两组，对照组患者35例，观察组35例，经初步统计分析，两组患者在年龄、性别、病情等方面无明显差异，差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1方法患者入室后立即开放静脉通路同时将血氧饱和度和脉搏、心电图、呼末二氧化碳的监测仪器连接好，监测心电图(electrocardiogram，ECG)、无创血压(noninvasivebloodpressure，NBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)，各组气管插管操作均由同一位有资质的高年资医师完成。另一位医师于插管前后分别测量并记录患者的心率、平均动脉压等资料。
1.2.2插管方法气管插管前，根据患者病情轻重缺氧程度以及配合情况迅速做好以下准备：确认两种喉镜光源明亮，根据患者情况确定各型气管导管规格分别采用内径7.5mm(男性)和7.0mm(女性)的塑料气管导管，并于气管导管前端气囊处均匀涂抹利多卡因凝胶。插管操作者站立在患者头部的左侧，右手手持喉镜，左手使之固定并将患者的下颌固定，M组备好气管导管管芯，前方塑型为“J”型，以便气管导管顺利通过声门，操作者持普通喉镜（Macintosh）直接暴露患者声门进行气管内插管。V组将选定的气管导管插入可视喉镜引导槽中备管，及时清除口咽部分泌物及呕吐物，操作者立于患者头端，左手持可视喉镜，沿口腔正中入路，将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提喉镜显露声门，根据实际病人的声门高低深浅，调整喉镜与水平面呈45～90度之间，保持可视喉镜居中，轻柔向上提，或左右旋转，充分暴露声门，调整声门位于视野正中或将构状软骨V字形调整位于视野下象限。沿引导槽向前推进气管插管穿过声门，直至气管导管的套囊完全进入声门下1cm，然后暂时固定气管导管并分离喉镜反方向取出。后V组、M组均接呼吸回路，听诊双肺呼吸音，确定导管深度并固定。
1.3临床观察
气管插管期间注意患者的临床变化，并给与适当的调节。记录患者气管插管时以及插管后5分钟患者的舒张压、收缩压、心率、平均动脉压等指标情况及插管时间、次数，由于气管插管操作次数和气管插管时间可明显影响患者的心血管反应，因此，在对数据进行统计学处理时，将1次试操作未获插管成功以及气管插管时间超过30s的患者排除。
1.4统计分析
本组研究采用SPSS19.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
两组患者性别、年龄、身高、体重和体质指数比较差异均无统计学意义。所有患者为1次试插管操作成功，两组患者气管插管前后血流动力学指标插管前两组患者HR、MAP、RPP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；插管后观察组（V组）患者HR、MAP、RPP均低于对照组（M组），两组比较存在明显差异，（P<0.05），详见表。
3.讨论
气管插管是抢救过程中最强烈的有害刺激之一[1]，可引发机体应激反应，过度应激反应可导致机体内稳态失衡，从而诱发一系列并发症。机体应激反应可导致儿茶酚胺大量释放，激活肾素-血管紧张素系统[2]，引起HR加快、动脉压升高，从而增加心脏后负荷［3］。血流动力学的骤然波动，对COPD患者尤其是呼吸衰竭患者具有潜在的致命性危险。研究证实气管插管会引起心血管系统交感反应，也称气管插管应激反应，其表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心率加快，引起血液动力学改变。有报道显示，维持机体血流动力学稳定有利于保持机体内环境稳定［4］。本研究结果显示，气管插管前两组患者HR、MAP、RPP间无差异，气管插管后观察组患者HR、MAP、RPP均低于对照组，表明普通喉镜气管插管患者血流动力学指标波动明显，可视喉镜气管插管患者血流动力学指标相对稳定，提示可视喉镜对维持机体血流动力学稳定的效果优于直视喉镜（Macintosh），分析原因，目前认为三个因素与插管应激反应有关：插管工具对组织的作用力，操作持续时间及气管插管的次数。本研究结果提示，在非困难气道呼吸衰竭患者中，应用可视插管镜行气管插管仍然会引起明显的心血管反应，表现为动脉压升高和心率增快，但普通喉镜（Macintosh）引起的心血管反应更明显。采用可视可视喉镜进行气管插管时，减少了对会厌及会厌周围组织刺激，从而减少心血管的应激反应［5］。综上所述，可视喉镜较普通喉镜气管插管的声门有效暴露率高，血流动力学波动小，机体应激反应轻，值得临床推广应用。
当然，我们的研究还存在较多局限性，如本文均选用气道评估Mallampati分级为Ⅰ级病例以及排除了血液动力学异常患者，对困难气道及心律失常等患者是否有相同结果还有待继续研究证实。
【参考文献】
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[3]蒋琦亮，张晓峰，徐美英.Airtraq可视喉镜与Macintosh喉镜用于双腔支气管插管的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2011，27（9）：870-872.
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[5]赵诗斌，贾乃光，刘鲲鹏，等．Shikani喉镜和Macintosh直接喉镜经口气管插管对血流动力学影响的比较[J].中国医学科学院学报，2010，32：303-309.