罗伟玲刘启陈春梅高建芳(解放军第三〇三医院肿瘤科530021)
作者简介：罗伟玲，女，广西钦州人，研究方向：肿瘤护理研究，广州医学高等专科学校毕业，护理本科，主管护师。
【摘要】目的:探讨食管癌合并糖尿病患者食管带膜支架植入术的护理对策。方法:回顾性分析18例食管癌合并糖尿病患者行食管带膜支架植入手术治疗的护理，总结术前、术后的护理特点。结果:18例患者置入支架全部一次成功，全组病例术后吞咽困难症状均得到改善，术后发生吸入性肺炎1例，反流性食管炎3例，胸痛9例，经积极治疗与护理均康复出院。结论:术前做好心理护理、护理评估、血糖控制，术后严密观察病情，加强专科及基础护理，是提高手术成功率、减少并发症、提高治疗效果的保证。
【关键词】糖尿病;食管癌;支架植入;护理
【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0010-02
食管癌合并糖尿病患者临床治疗方法较多，食管带膜支架植入是其中一种有效的方法，能够再通狭窄的食管，缓解梗阻引起的吞咽困难等症状，有效解决食管癌患者的吞咽困难，部分患者能从进流食到进普食，从而提高了患者的生存质量，延长了生存期，达到了预期治疗目的[1]。但是食管癌合并糖尿病患者支架植入有一定风险，术后易发生吸入性肺炎、反流性食管炎、胸痛等并发症，严重时可能发生糖尿病酮症酸中毒，导致多器官功能衰竭死亡[2]。我科自2007年1月～2009年9月共收治此类患者18例，由于对病人采取了有效的护理措施，减少了并发症的发生，取得较为满意的效果，现总结如下。
1临床资料与治疗方法
1.1临床资料:选择我院2007年1月～2009年9月肿瘤科收治的此类患者18例，男11例，女7例，平均年龄67.9岁。18例食管癌合并糖尿病患者入院前均已明确诊断为2型糖尿病，入院时空腹血糖最高为26mmol/L，最低为9mmol/L。有2例患者入院后明确诊食管癌，16例患者入院前已明确诊断。临床表现均主要以吞咽困难为主，其病理类型：鳞状细胞癌11例，腺癌6例，小细胞癌1例。病变位于食管上段3例、中段12例、下段2例、贲门1例。病变长度3～6cm，平均4.3cm。所有患者均行食管钡餐造影，狭窄口径<4mm者12例，4mm以上者6例。
1.2治疗方法:患者仰卧位，利多卡因咽喉部喷雾浸润麻醉5～10min。食管支架置入术所选择支架为国产带膜网状镍钛合金记忆支架(南京微创公司生产)。支架植入术均在平板大C臂透视下操作，术前喝泛影葡胺食管造影，用铅字在体表作标记定位，用260mm超滑导丝插入5F导管内，前端柔软部分超出导管前端，透视下插入食管狭窄段近端，引入球囊导管扩张狭窄段，退出球囊导管，引入递送系统及支架。拔出导管后将支架置入器沿导丝置入食管狭窄段，透视下确定位置释放支架，使其在体温的作用下膨胀。最后口服造影剂以观察支架的部位及扩张程度、食管通畅改善等情况。
2治疗结果
本组患者18例共置入支架20枚，均一次性成功（成功率100%）。所有支架置入的患者吞咽困难手术后均立刻得到改善，改善情况见（表1）。术后发生吸入性肺炎1例，反流性食管炎3例，胸痛9例，经积极治疗与护理均康复出院。本组患者未发现有支架滑脱移位及因肿瘤生长再次发生狭窄的情况。
注：吞咽困难评分按Stooler[1]标准评估：0级能正常进食(0分)，1级能进软食(1分)，2级能进半流质饮食(2分)，3级仅能进流质(3分)，4级进水困难(4分)。
3护理方法
3．1术前护理
3．1.1术前准备:入院时首先对患者进行入院评估，了解患者对疾病的态度及全身机体功能状态。评估患者对手术的耐受力，除完成常规的护理评估外，还应该了解患者的饮食习惯、营养状况、消化道症状,尿糖、电解质等。观察记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化。了解患者有无麻醉药物过敏史，除三大常规外还需做好出、凝血时间检查，肝肾功能检查，排除手术禁忌证。术前4～6h禁食、禁水，以免术中呕吐误入呼吸道。
3.1.2心理护理:糖尿病患者合并食管癌时往往表悲观失望，首先是担心病情预后及经济承受能力，同时又害怕手术，容易出现紧张、恐惧，能够使肾上腺素分泌及糖皮质激素增加，抗胰岛素增多使血糖难以控制。因此护理人员应充分了解每个患者的不同心理,有针对性的教会病人进行渐进性放松训练，鼓励患者说出内心的感受，介绍此类手术成功患者的经验，使其消除恐惧心理，引导和帮助患者树立治疗信心，以激发患者生存欲望，保持情绪平稳和良好的睡眠，以良好的心态迎接手术治疗。
3．1．3血糖的监控:观察患者血糖的变化，每日检测血糖、尿糖，能通过饮食控制血糖的患者，术前可不用胰岛素。对不能通过饮食控制血糖的患者根据血糖检测结果给予皮下注射胰岛素，使血糖控制10mmol/L以下，对使用胰岛素治疗的患者尽量做到定时、定餐、定量、定营养素。对高龄或已合并肺部感染的患者，可按医嘱静脉应用有效的抗生素[3]。
3.2术后护理
3.2.1观察病情:首先监测生命体征，详细了解患者术中情况，术后加强巡视，观察患者有无呛咳、呼吸困难、呕吐等吸入性肺炎症状，如有异常及时汇报医生采取相应措施。如患者痰液粘稠、咳嗽无力,必要时应用吸痰器抽吸,保持呼吸道通畅。注意开窗通风，保持室内空气清洁。护士要帮助患者勤翻身、拍背，保持床单清洁、平整。糖尿病患者白细胞吞噬能力低下,中性粒细胞功能异常,单核细胞活动能力下降,抗体生成减少,手术感染率较高,故应予预防性抗生素的使用。该组患者均予头孢二代抗生素预防感染。同时进行足部按摩，以改善下肢的血液循环，如有皮肤溃破及时处理防止皮肤感染。
3.2.2体位指导:如为贲门和食管下段处放置支架，支架扩张后丧失贲门的“活瓣”作用，支架置放后容易造成胃内容物的反流，严重者引起反流性食管炎、食管溃疡、吸入性肺炎。因此，嘱患者在进食后要保持相对的直立体位，睡眠时床头抬高30°左右，以防食物反流。
3.2.3饮食指导:术后1小时内不宜进冷食，以免支架变形移位或脱落。术后2h内可给少量流汁如牛奶、豆浆等，每次吞咽时避免过多、过快，2d后情况允许可进半流质饮食，1周后可进食普食。食品以高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物为宜，其营养具体搭配为：①碳水化合物：约占总热量的50%～60%，禁止食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品,提倡食用膳食纤维含量高且热量低的食物，用粗糙米面和一定杂粮混合食用。②蛋白质：饮食中蛋白质达20%，其来源应至少1/3来自动物蛋白,以保证必须氨基酸的供给。如瘦牛肉、瘦羊肉、鸡、鸭、蛋、猪肝、带鱼等。植物蛋白如豆腐干、豆浆等。③脂肪：占总热量的30%以下，0.6～10g/(kg·d),植物油<18g,食盐<6g。④食用纤维素的要求：食管癌患者必须补充维生素，糖尿病患者食用可溶性纤维的食品，可延缓食物的吸收，降低餐后高血糖，有利于改善血糖代谢紊乱,并能促进肠蠕动恢复，防止便秘。进食时要细嚼慢咽，避免进食干硬、大块粗糙、多纤维及刺激性食物,以免引起食管的阻塞。进食时还要观察有无不畅、呛咳及胸痛等现象。进食结束后饮温开水200ml冲洗支架。
3.2.4支架移位与再狭窄:镍钛合金支架是温度记忆支架，置入后完全膨胀有个时间过程，遇冰水容易变形造成支架移位、脱落。故嘱患者早期禁食冰冷食物以防支架回缩。其次支架置入后可以改善进食状况，改善吞咽困难症状，但并不能阻止肿瘤生长造成再狭窄，也可因食管蠕动时支架边缘对食管产生切割力，使黏膜受损引起组织增生而发生再狭窄。所以应教会患者日常生活中注意进食顺利程度的变化，如有再狭窄可针对肿瘤进行治疗。本组2例患者因再次发生狭窄而吞咽功能下降，未发现有支架滑脱移位情况[4]。
3.2.5并发症的观察与护理：（1）胸痛及异物感：多数是由于支架扩张器损伤和食管支架持续刺激所致，患者会出现不同程度的胸骨后闷胀不适、疼痛。对于轻度胸痛患者,护士可通过向患者解释，解除心理压力，一般无须特殊治疗，绝大部分1周内症状可自行减轻或消失，胸痛严重者可遵医嘱给予止痛剂。（2）反流性食管炎表现为胸痛不适、反酸，指导患者进食时采取坐位或半坐卧位，进食后保持30min的直立体位,睡眠时床头抬高15°～30°,减少和防止食物反流,遵医嘱应用抑酸剂、抗反流药、黏膜保护剂后常能缓解。（3）食物嵌塞放置支架后食管丧失弹性，此并发症容易发生，护士须对患者进行详细的饮示指导，嘱其禁食粗纤维、含纤维多的食物（如芹菜及难以嚼烂的食物），进食应细嚼慢咽。（4）吸入性肺炎本组发生1例，经肺部灌洗、抗生素的使用治愈[5]。
3.3出院指导:在出院前应加强糖尿病知识宣教，教会患者注射胰岛素、自测尿糖的方法。告知患者选择无刺激性、高蛋白、高维生素的饮食食谱，少量多餐，细嚼慢咽，吞咽食团要少于支架内径，避免食用刺激性食物及硬质食物，进食后饮温开水。餐后1h内运动，此时血糖相对较高，不易发生低血糖。应向患者特别强调出现心悸、大汗淋漓时，立即含化糖果或进食。嘱病人戒烟酒，生活有规律，保持乐观的心态，注意休息，保证充足的睡眠时间，避免感冒、情绪激动、疲劳等。为了预防胃酸反流睡觉时取半卧位。定时门诊复查和治疗。
4讨论
食道支架置入术操作简单，能缓解消化道肿瘤造成的梗阻现象，明显解除患者吞咽困难，延长患者生存期，提高生存的质量，无严重并发症，是食管癌合并糖尿病患者姑息治疗的首选方法。并发症以胸痛、反流性食管炎、食物嵌塞多见，一般无须特殊处理。支架移位与再狭窄是最严重并发症，大多数需要再次手术治疗。术前心理护理能激发患者生存欲望，保持情绪平稳和良好的心态。术后强调建立健康的行为，制定系统化整体护理及加强专科护理，减少术后并发症。综上所述，术前、术后积极的护理措施，加强专科护理及基础护理，是提高手术成功率、减少并发症、提高治疗效果的保证，也是预防术后并发症的关键。
参考文献
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[2]苏明涛,曾维英,徐建芳.金属内支架治疗食管恶性狭窄并发症的分析.肿瘤防治杂志,2005,12(12):943-944
[3]孙红梅,黄宁华,刘素梅,等.老年食管贲门癌患者围手术期护理体会[J].长春中医药大学学报,2007,23(5):97
[4]褚晓冉，陈德凤.食管癌伴糖尿病40例围手术期护理[J].解放军护理杂志，2001，18（3）：58
[5]薛容花,熊莲花,李素娜,等.食管支架置入术后患者的护理[J].护理研究,2005,19(6B):1067