张莲（安徽马鞍山十七冶医院内三科安徽马鞍山243000）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）46-0341-03
【摘要】目的探讨成人原发性甲状腺功能减退症的临床特点并针对其进行治疗及护理。方法对1994年1月～2004年12月诊断为原发性甲状腺功能减退症107例住院患者的临床资料进行回顾性分析。结果原发性甲状腺功能减退症多发生于中老年，女性明显多于男性。慢性自身免疫性甲状腺炎是原发甲减的主要原因。结论原发性甲状腺功能减退症可致多系统损害，临床表现多样，因此在诊断﹑治疗及护理方面就有更高的要求。提高对本病的认识，结合临床表现进行必要的甲状腺功能检查，明确诊断，制定更精确的治疗及护理方案，是提高原发性甲状腺功能减退症治愈率的关键。
【关键词】原发性甲状腺功能减退症多系统损害
原发性甲状腺功能减退症（简称甲减）是多种原因导致的甲状腺素合成减少、分泌或生物效应不足，机体代谢过低所导致的一组内分泌疾病。本病起病隐袭，临床表现多样复杂，容易造成病情延误。现对1998年1月～2008年12月107例住院原发甲减患者的临床资料进行了分析，探讨近年来原发甲减的临床特点及发病原因，并针对病情做出适当的治疗及护理。现将结果报告如下。
一、一般资料
1一般情况107例甲减患者中，女性75例，男性32例，男女之比1:2.4，女性明显多于男性。年龄17～81岁，平均年龄59.4岁，其中40岁以上95例，约占总数的88.8%。60岁以上42例，约占总数的38.6%。病程15d～40年，平均5.73年。
2病因分析107例原发甲减患者中，行甲状腺抗体检查者40例，其中甲状腺TgAb阳性者25例并TPOAB阳性者3例，TM-AB阳性16例。因甲亢、甲癌或甲状腺瘤行甲状腺次全切除术者12例;甲亢药物治疗后甲减3例;亚临床甲减7例。
3临床表现107例甲减患者中有浮肿83例、乏力61例、畏寒怕冷41例、表情淡漠38例、腹胀便秘39例、记忆力下降36例、懒言少动者35例、胸闷气短36例、食欲减退食量减少32例，其它尚有头晕、皮肤干燥粗糙、心悸、少汗、反应迟钝、胸痛、嗜睡、关节痛、恶心呕吐、耳聋耳鸣、声音嘶哑、言语不清、睡眠差、上腹不适、腹痛、尿少、性欲下降、毛发稀少、精神异常、女性患者月经紊乱。有一患者以斜视为首发症状。另外甲状腺Ⅰ～Ⅱ°肿大18例。心衰3例。
4实验室检查
4.1甲状腺功能TSH升高104例，低T497例，低T381例。13例复治患者，有3例甲状腺功能正常。在40例甲状腺全套功能检查者中，高TSH40例，低FT430例，低FT322例，7例亚临床甲减。高TgAb25例，高TPO-Ab3例，高TM-AB16例，高HTG16例，高MCA10例。
4.2血液生化检查甘油三脂升高61例，胆固醇升高39例，血清酶升高CPK31例，ALT/AST55例，LDH27例，CK38例，CK-MB2例，羟丁酸脱氢酶16例，谷氨酰转肽酶16例，淀粉酶7例。血尿酸升高12例，血糖升高12例，肌酐升高8例，BUN升高4例，电解质紊乱5例。
4.3血常规轻到中度贫血21例，血小板减低2例，白细胞减低2例。
4.4心电图及影像学检查低电压43例，ST-T压低24例，房室传导阻滞5例，心动过缓40例，心房纤颤1例。超声心动提示少到大量心包积液33例，B超提示腹水5例。X线提示胸水8例，心影增大8例。
4.5甲状腺吸碘率检测12例均降低。
二、治疗采用中西医结合的方法，对症施治
1西医药治疗诊断明确后107例患者给予甲状腺素片或左旋甲状腺素替代治疗，从小计量开始。甲状腺素片20mg/d，每1～2周增加甲状腺素片20mg，根据病情最大计量可达200mg/d。左旋甲状腺素25μg/d，每1～2周增加25～50μg/d，维持计量为100～150μg/d。老年人起始计量小，加量缓慢，尤其是已有心肌梗死、心绞痛或心衰的老年患者。替代治疗疗效显著，临床症状逐渐改善，TSH逐渐下降接近正常时，减至维持量终生服用。死亡1例，该患者生前在当地医院诊断“肾炎”6年，因严重的电解质紊乱死亡。13例复治患者仅有3例TSH、T3、T4恢复正常，其余10例服药不规律或停药出现临床症状加重或复发，提示甲减患者的治疗依从性较差，临床医生应反复强调终生服药的重要性。
2中医药治疗
(1)气血两虚：神疲乏力，少气懒盲，反应迟钝，面色萎黄，纳呆便09，手足不沮，月经量少或闭经，舌淡苔薄，脉细弱。
治法；益气养血。
方药：党参、黄芪、丹参各30克，山药、白术、茯苓、熟地、白芍、当归各15克，川芎10克，肉桂5克，砂仁、甘草各6克。
(2)脾肾阳虚：精神淡漠，神疲嗜睡，畏寒肢冷，面色斌自，皮肤粗糙，肿胀，腹胀，纳呆，腰脊酸痛，面部臃肿，舌淡胖苔白腻，脉沉细而缓。
治法：温肾助阳，益气健脾。
方药：附子、桂枝、仙灵脾各10克，党参、黄芪各30克，白术、茯苓、熟地、菟丝子、泽泻各15克，砂仁、甘草、干姜各6克。
(3)肝肾阴虚：腰膝酸软，失眠多．梦，怕热，视物不清，口干舌燥，月经量少，舌偏红少津液、苔薄黄，脉细数。
治法：滋肾益肝。
方药：熟地、山药、枸杞子、白芍、炒枣仁、菟丝予各15克，杭菊、山萸肉、肉苁蓉、鹿角胶各10克，黄芪、丹参各30克，柴胡、甘草各6克。
三、护理
1情志护理了解病人常有的思想顾虑：畏病乱投医，恨病求速效，惜钱不就医等帮助病人消除思想顾虑，树立自信。
2饮食护理甲减病人多为虚寒性体质故不宜食生、凉、冰食物。饮食以多维生素、高蛋白、高热量为主。多吃水果、新鲜蔬菜和海带等含碘丰富的食物，适量的节制饮食。注意食物与药物之间的关系，如服中药忌饮茶。
3病情观察一般亚临床型甲减在临床上无明显症状表现，临床型甲减，特别是发展到成人黏液性水肿时，症状才逐渐表现出来，早期观察有无精神委靡、智力减退、疲乏、嗜睡、大便秘结等。其次，观察有无低基础代谢率综合征，黏液性水肿面容及神经系统、心血管系统、消化系统、血液系统、生殖系统、运动系统呼吸系统、内分泌系统、血液系统有无异常，嗜睡状态下则应注意防止昏迷的发生。
4对症护理
5服药护理甲减病人属虚寒性体质，寒凉药物应禁用或慎用使用安眠药物时应注意剂量、时间，防止诱发昏迷。使用利尿剂易间歇使用，注意观察尿量，是否有电解质紊乱，防止发生低钾血症等。
6黏液性水肿昏迷病人护理密切观察病情变化测呼吸、脉搏、血压每15分钟1次注意保暖，保持呼吸道通畅，准确记录出入量，专人看护。
7病人应动、静结合，作适当的锻炼。注意保暖。养成每天大便的习惯。
四、讨论
1甲减是临床常见的内分泌疾病，原发甲减女性多见，尤以中年女性居多，是男性的2～8倍。本文报道女性是男性的2.24倍，与资料相符[1,2]。成人甲减最常见的病因是自体免疫病，以桥本病（Hashimoto’sdisease）为主要代表。本文资料中40例检测了甲状腺抗体，其中25例表现为TgAb抗体或TPO抗体滴度明显升高，约占所检测病例的58%，与资料报道接近[3]。另外放射治疗、手术、药物等医源性甲状腺组织破坏造成的甲状腺缺失性机能减退仅次于自身免疫病而居第二位。本文资料中由于甲癌、甲亢手术及甲亢药物治疗所致甲减共15例，也是原发甲减的一个主要原因。
2原发甲减由于甲状腺素缺乏出现多系统受累。心血管系统受累较为常见。由于心包等浆膜腔内粘蛋白和粘多糖的沉积及毛细血管通透性增加，可发生积液。心包积液量大、粘稠、比重高、很少发生心包填塞症状。本组中少至大量心包积液33例，同时伴有腹水5例，胸水8例。由于甲减患者长期缺乏甲状腺激素，心肌细胞间有粘蛋白和粘多糖沉积，间质水肿，心肌张力减退、松弛，心肌假性肥大，心肌内毛细血管壁增厚，严重者可有心肌纤维断裂和细胞坏死;心肌收缩力明显减退，心排血量下降，可出现心脏扩大，心功能减退[3]。本组中有3例病程长的患者入院时既有心功能不全存在。1例为原发甲减并甲减性心脏病，心功能不全。1例风湿性心脏病患者合并甲减出现心衰。1例甲减患者急性心肌梗死后出现心功能不全，及时增加激素用量后心功能不全逐渐改善，心包积液、胸水逐渐减少、吸收。Goldman等报道约10%的甲减患者可出现血压增高，甲状腺素补充治疗后血压下降至正常[5]。本组中伴有高血压者33例（占30%），可能是本文资料中老年患者占有近50%的比例，原发高血压占有一定的比例，也提示老年甲减患者更易出现血压增高。本组资料中高脂血症（高甘油三脂/高胆固醇61/31）患者多达29%～60%，由于高血压及高血脂，甲减患者更易发生冠心病，但心绞痛有时在激素补偿疗法后出现。资料报道32%～82%的甲减患者伴有不同程度的贫血。甲状腺素缺乏时造血功能受抑制，红细胞生成素减少，加之胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍、月经过多，致患者发生轻～中度正常色素或低色素小细胞贫血，少数有恶性贫血[3,5］。本组中轻～中度贫血21例，约占20%。
3采取中西医结合为主的综合性治疗措施，已成为近年来临床研究的重要课题之一，从众多的中西医治疗措施中可以看出，中西医结合治疗甲减总的趋势，是采用西药替代疗法补充甲状腺素，结合中医辩证施治促进甲状腺功能的恢复。使甲状腺肿大缩小，并能降低患者血清中高水平的抗甲状腺自身抗体，改善机体免疫功能，而且能够减少甲状腺激素替代治疗的剂量，从而避免了长期、大量服用甲状腺素片剂带来的副作用，弥补了西药的不足。不仅为广大患者所接受，而且被众多病例证实，其疗效明显优于单纯的西药治疗。[4]﹑
参考文献
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[4]陈灏珠.实用内科学[M](第10版),北京:人民卫生出版社，2000:1035.
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