安徽省黄山市人民医院安徽黄山245000
摘要：目的探讨置入中等长度导管在预防肿瘤患者外周静脉输液治疗并发症的优势。方法对2015年2月~2016年5月40例肿瘤患者外周静脉置入中等长度导管实施静脉输液，从置管保留时间、完成治疗计划及静脉输液治疗并发症进行观察。结果中等长度导管静脉输液比留置针留置时间长，保证静脉通路，且病人活动方便；减轻了外周血管的损伤，降低了输液治疗并发症。结论置入中等长度导管在肿瘤病区适用于外周静脉穿刺困难、抢救、降颅压、静脉营养、长期输液等治疗的患者。
关键词：中等长度导管；肿瘤患者；静脉输液；并发症；观察
静脉输液治疗是临床最常用的治疗护理手段之一[1]，合理选择静脉输液工具和正确维护，进行程序化的操作，既可减少穿刺次数，减轻病人的痛苦，且可降低静脉输液治疗并发症的发生。针对肿瘤患者外周静脉穿刺困难、留置针难以穿刺、而又需持续输液1周~4周的现状，为降低静脉输液治疗并发症的发生，笔者依据美国输液护士协会（INS）静脉输液治疗护理实践标准推荐[2]：所有能经外周静脉短导管输注的药物液体，均适用于中等长度导管的规范，对2015年2月~2016年5月40例肿瘤患者置入中等长度导管行外周静脉输液治疗并观察，中等长度导管留置时间长，保证静脉通路，且病人活动方便；减轻了外周血管的损伤，降低了输液治疗并发症，现将护理观察报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例，男26例，女14例；年龄34~78岁，平均年龄45岁，其中肺癌18例，食管癌8例，直肠癌7例，胆管癌3例，卵巢癌2例，脑转移癌2例；置管静脉为肘正中静脉25例，贵要静脉12例，头静脉3例；置管长度14~16cm；1例导丝送入困难，穿刺未成功，改CVC穿刺，1例化疗出现一级静脉炎；输注药液为20%甘露醇、静脉营养液、氨基酸、电解质、氟尿嘧啶、顺铂等药物。
1.2置管方法
1.2.1用物准备：浙江海圣医疗器械有限公司生产的一次性使用中心静脉导管穿刺包，配置：中心静脉导管1根（5Fr，20cm）导丝（J形软头、有刻度、带助推器，60cm，），穿刺针一个（62mm，18Ga），扩张器一个（6Fr，80mm），5ml注射器一副、橡胶无菌手套1副、纱布三块、透明敷贴一张、海绵刷三只、洞巾一块、治疗巾一块，手术刀片一片，带线缝合针一包。另备分隔膜接头1只、20ml注射器一副、0.9%氯化钠100ml，内加肝素液（12500U/支）0.5ml，止血带、碘伏、75%酒精、棉签、3M（9546HP）无菌敷料一张等。
1.2.2操作步骤
1.2.2.1导管是根据其尖端位于中心静脉和外周静脉来定义其属于中心静脉导管还是外周静脉导管的[1]。中长导管尖端位于或低于腋窝水平，属于外周静脉导管，肘部血管可视状态下置入，护士可以独立操作，护士掌握中心静脉导管包的使用方法，无菌操作严格、责任心强、从事临床护理工作5年以上的护士进行操作，另一名护士配合。
1.2.2.2患者仰卧位，不能平卧者抬高床头300~600，手臂外展450~900，选择适合插管的静脉有贵要静脉、头静脉、肱静脉[3]。导管末端定位应与腋窝线持平或低于腋窝线[4]。
1.2.2.3消毒穿刺部位上下20cm，打开导管套盒，戴上无菌手套，铺无菌巾在上肢下方，在穿刺处上方铺一次性洞巾，助手在穿刺点上方至少6cm处扎止血带。
1.2.2.4操作护士冲洗导管及针头，右手持穿刺针与皮肤呈150~300进针，见回血稍进少许固定妥当，换左手固定穿刺针，右手送导丝，助手松止血带，如果遇导丝送入困难，不可暴力送入，左手压针眼上方导丝，右手拔出穿刺针，纱布按压针眼，压迫止血，右手将导管从导丝末端送入，导丝一定要穿出导管末端，方可将导管连导丝一起送入，置入14~16cm。连接分隔膜接头，消毒针眼及周围皮肤，待干。
1.2.2.5贴上10*11.5cm的3M无菌透明敷料，交叉固定，写上置管时间及操作者姓名，用生理盐水20ml冲洗导管后连接输液器输液。
2结果40例晚期肿瘤病人置入中等长度导管外周静脉输注的药物液体，除1例穿刺困难，1例吉西他滨联合顺铂化疗四天后，穿刺点上方皮肤出现红，为一级静脉炎予以拔管，其余病例均完成治疗计划，置管至出院或死亡才拔管。置管留置时间4d~30d，平均置管时间20d，无导管血栓形成和导管相关性血流感染及静脉炎的发生。
3讨论
3.1随着中等长度导管相关技术的发展，中等长度导管在适应症范围内的病人静脉输液治疗中发挥了不可估量的作用。静脉输液前，需要对所有将进行静脉置管的病人进行全面的评估，以确保选择对病人最好的置管方式[5]。向患者解释长期大量输液、药物的刺激可增加静脉的损害，血管脆性和通透性增高，容易导致血管静脉炎及渗出。如5-Fu溶液的pH值为8.4~9.2，为强碱性，刺激性极大，外周静脉输注会发生化学性静脉炎，严重会造成局部坏死[6]，本组病人有3例使用5-Fu，未出现静脉炎，1例患者连续30天输注营养液，无堵管和静脉炎发生，10例晚期肿瘤患者因使用留置针输注20%甘露醇出现1~2级静脉炎或滴数太慢，使用中长导管滴数符合要求，无静脉炎发生，顺利完成治疗计划。
3.2并发症的观察及预防护理
静脉输液常见并发症有静脉炎、渗出、导管相关性血流感染、空气栓塞、堵管、血栓等[7]。为预防机械性静脉炎，李艳[8]等研究：置管过程中如遇送导管遇阻力时不可强行送管；导丝不可置入过深，导丝末端一定要超过导管末端；操作中注意无菌操作技术，严格执行手卫生；班班严格交接，观察针眼有无渗血、穿刺侧肢体有无肿胀、疼痛，输液是否通畅等。使用稀释肝素液预防静脉血栓，肝素钠是一种很好的抗凝药物，但半衰期（t1/2）较短，其抗凝作用一方面是通过与血浆中的抗凝蛋白结合增强其抗凝活性，另一方面通过刺激血管内皮细胞大量释放抗凝物质，通过增强纤维蛋白的溶解等发挥抗凝作用。静脉注射肝素会立即发挥抗凝作用，使凝血因子灭活[9]。本组病人输液前后同PICC置管后护理，置管后常规每日输液前后用生理盐水20ml脉冲式冲管，稀释肝素液（10~30U/ml）6~8ml正压封管，如遇导管堵塞，针眼漏液明显或穿刺处皮肤红肿痛明显时予以拔管。拔管后注意导管的完整性，压迫针眼5~10分钟无出血时用无菌透明敷料覆盖24小时。
3.3.1中等长度导管静脉炎发生率低于外周静脉短导管[10]。中等长度导管静脉炎发生率较低的原因与导管尖端位置有关，其导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉，血流速度为大于上肢浅表静脉血流速度，较快的血流速度能快速稀释药物，减少药液对血管内皮的刺激，降低化学性静脉炎的发生，本组病例静脉炎的发生率仅为2.5%、且为一级静脉炎。
3.3.2导管相关性血流感染低于中心静脉导管。2011年美国疾病预防控制中心在预防导管相关性血流感染指南[11]中指出：中等长度导管的血流感染发生率低于中心静脉置管。原因主要是中等长度导管穿刺点位于上臂，其表皮定值菌少于中心静脉置管部位表皮，如颈部或腹股沟，而留置时间显著短于PICC导管，中等长度导管留置时间一般为7~49d[1]。本组病例置管时间为4~30d。
3.3.3深静脉血栓发生率明显低于PICC置管，PICC作为一种全新的临床静脉输液技术，具有操作简便，维护简单，留置时间长等优点，目前广泛应用于化疗、肠外营养、长时间间歇式输液等，但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免地发生各种并发症[12]，其中静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症[13]，静脉血栓发生率为23.3％[14]，当PICC导管尖端位于下腔静脉下1/3时，血流量大，发生静脉血栓率低；而尖端异位于锁骨下静脉、腋静脉等其他静脉时，83%患者确诊有静脉血栓。而中长导管尖端位置不超过腋静脉，分析其深静脉血栓发生率低的原因可能与输注液体的种类、患者所患疾病等有关，确切原因有待于进一步观察和研究[7]。
3.3.4中等长导管与PICC比较，异位率低。PICC导管尖端位置异常是PICC不可避免的并发症之一，其发生率高达34.2%[15]。导管尖端的理想位置在上腔静脉的下1/3处，靠近上腔静脉与右心耳的连接处[16]。不在此位置即为异位，通常通过常规拍摄胸部X线片确定导管尖端是否发生了异位[17]。国际上公认7.5cm～20.0cm的外周导管为中长导管[1]。但目前国内缺乏相关产品[18]，本研究使用了长度为20cm的中心静脉导管作为中长导管，从肘部血管置入，不超过腋静脉，不会发生导管异位，故无需X线摄片定位，降低患者住院费用。
3.3.5中等长度导管其他优势：与外周静脉留置针相比，减少静脉反复穿刺次数，既减轻患者的痛苦，又降低护士穿刺困难造成的压力；因不良情绪波动会导致机体的应激性反应，进而使心率加快、血管收缩甚至痉挛，表现为血压升高[19]。本组病人适时使用中等长度导管，既减轻病人痛苦，提高治疗依从性，又减轻护士的心理压力，提高工作效率。从患者支付成本比较，中等长度导管置管均低于PICC和外周短导管；较中心静脉（CVC）穿刺更安全，导管尖端位于外周静脉，则不会发生气胸。
笔者认为对于晚期衰竭的肿瘤患者需长期大量输液时，选择中等长度导管作为输液工具，使外周静脉输液既安全、经济、病人舒适，并发症少，且护理操作方便，值得临床推广应用。
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