徐建康1方庆安2
（1江苏省南通市通州区余北医院普外科226326;2江苏省南通医学院附属医院普外科226001）
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0066-03
【摘要】目的探讨国产吻合器在经腹全胃切除术中应用的临床效果。方法将同期收治的贲门癌近侧胃癌患者70例，分为圆形吻合器经腹切口组(A组)35例和传统经胸或胸腹联合切口组(B组)35例,观察两组术后恢复情况和并发症的发生率。结果A组手术时间、出血量、肠功能恢复时间、进食流质时间、下床活动时间、住院时间较B组均有显著性差异t=2234,t=2.331,t=2334,t=2374,t=2334,t=2.334,P均<0.05),两组手术并发症差异无显著性(χ2=0.23,P>0.05)；两组患者复发率和生存率差异均无显著性(χ2=0.011,P=0.918，χ2=0.156,P=0.693)。结论国产吻合器明显地缩短手术时间,减少出血,减轻对组织的创伤,有利于术后恢复。
【关键词】胃肿瘤胃切除术吻合器吻合术
随着外科技术的发展及围手术期处理水平的提高,进展期胃癌行全胃切除的适应证逐渐扩大,尤其是吻合器的运用,使全胃切除后重建消化道更为安全可靠。本文用圆形吻合器经腹切口和传统经胸或胸腹联合切口两种方法对70例胃癌患者进行比较，效果良好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集2006年5月-2008年2月胃镜患者70例(男40例,女30例);年龄39-72岁。术前诊断均经上消化道造影、胃镜检查及病理学证实。纳入标准[1]:研究对象为经纤维胃镜活检确诊及食管吞钡照片明确在侵犯贲门上2cm以下的贲门癌、胃底部、高位小弯侧部癌患者,不排除既往有腹部手术史以及腹腔内有可切除的转移灶病例。排除标准[2]:①贲门上2cm以上食管受癌侵犯的病例;②术前经胸部CT扫描明确有胸内淋巴结转移者;③肿瘤固定、侵犯周围组织器官或不可切除;④胃体以下低位胃癌。70例中，圆形吻合器经腹切口组(A组)35例,经左胸或胸腹联合切口组(B组)35例。两组的年龄、性别分布、肿瘤位置、UICC分期差异无显著性(P均>0.05),具有可比性。
1.2吻合器类型本组所用吻合器为常州生产的GW2I型吻合器,规格为26mm、28mm。根据患者食管和空肠口径选择不同规格的吻合器,共吻合117例次。其中1例经胸腹手术,共使用3次,其他各例使用2次。
1.3手术方法①A组：在全麻插管下经上腹正中线切口长约15cm左右开腹,探查后遵循胃癌根治性原则行贲门癌和近侧胃癌根治术。采用圆形吻合器行远侧残胃或空肠衤攀式代胃食管吻合,重建消化道；②B组：在全麻插管下随机选择经左下胸或胸腹联合切口,长约25-30cm,切开左膈肌,按胃癌根治术原则完成手术。
1.4评价指标比较两组的手术时间、术中出血量、术后恢复情况、并发症、局部复发率、远处转移率、生存率等指标。
1.5统计学方法采用SPSS10.0统计学软件包分析。各计量资料均数以(x±s)表示。均数的比较使用t检验,生存率用Kaplan-Meier法,生存曲线比较用log-rank法计算。
2结果
2.1两组手术学指标比较圆形吻合器经腹切口组手术时间短、出血量少、术后镇痛需求率低、肠功能恢复时间快、进食时间和下床活动时间早以及住院时间短,与经胸或腹联合切口手术组比较,差异有显著性(t=2234,t=2.331,t=2334,t=2374,t=2334,t=2.334,P均<0.05)。
2.2两组并发症比较A组并发症2例(5.7%),为术后膈下脓肿。B组3例(8.5%),为肺部感染2例,切口感染1例。两组并发症比较差异无显著性(χ2=1.23,P>0.05)。
2.3随访结果比较两组患者随访1-32个月,平均24个月。两组随访64例(91.4%),A组32例(91.5%),B组32例(91.4%)获得随访。A组局部复发3例(8.5%);远处转移1例(2.8%);1年复发率4.50%,2年复发率17.81%,1年生存率95.25%,2年生存率86.60%。B组局部复发2例;1年复发率4.32%,2年复发率17.23%,1年生存率95.25%,2年生存率87.34%。两组复发率比较(χ2=0.011,P=0.918)、生存率比较(χ2=0.156,P=0.693)差异均无显著性。
3讨论
贲门癌及近侧胃癌的根治性手术采取什么手术方式各家意见不一[3-4],主要原因是经胸或胸腹联合切口手术创伤大,操作费时费力,而单纯经腹切口对贲门显露差,上切缘切除不足,有上切缘残留癌之虑等弊端[5]。为了克服上述缺点。采用圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术最为理想[6]。可在贲门5cm以上切断食管,不损伤胸部肌肉且不用切开左膈肌并能进行食管胃或食管空肠吻合,解决了上切缘切除不足的弊端,同时又具有创伤小、出血少、恢复快、胸部并发症少等优点[6]。本研究结果表明,与传统的经胸或胸腹联合切口组手术相比,圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术创伤小手术时间短,出血少,疼痛轻,肠功能恢复时间、进食时间及下床活动时间早,住院时间短,而生存率没有降低,提示圆形吻合器经腹部切口行贲门癌近侧胃癌根治术具有明确的微创意义是一项安全可行的手术技术[7]。笔者认为，只要合理选择恰当的适应证,圆形吻合器经腹切口行贲门癌及近侧胃癌手术,完全达到根治性目的。本研究表明：两组肿瘤根治性指标切除标本均达标准要求，两组清扫淋巴结数目差异无显著性说明圆形吻合器经腹切口手术只要合理选择手术适应证,完全可以达到根治的目的[8~9]。
吻合口漏的发病学基础是吻合口组织愈合不良,而影响吻合口愈合的主要因素是:吻合口局部血液循环状况、吻合口黏膜的对合情况及吻合口局部的张力等[10]。国内报道[11],吻合器吻合口瘘发生率在0.13%-1.14%,本组无吻合口瘘发生。吻合器吻合重建消化道能节约手术时间,减少总手术并发症。尤其在高位食管、空肠吻合术中使用安全性更高,其原因可能是吻合器对组织创伤小,双排钽钉吻合均匀,可有效防止吻合口瘘及出血。本研究随访1-32个月,圆形吻合器经腹切口手术组1、2年复发率及生存率与传统的经胸或胸腹联合切口组比较差异无显著性,获得良好的近期效果。本研究病例不多,随访时间尚短,不能评价圆形吻合器经腹切口行贲门癌近侧胃癌根治术的长期肿瘤学效果。要顺利地进行吻合器吻合,操作时需注意以下几点[12]:(1)熟悉国产吻合器原理、结构性能及操作手感；(2)空肠食管吻合时要在没有张力下进行,不一定要游离太多组织以保证吻合口良好的血供；(3)各种操作步骤先后要清楚,两次吻合操作尽量互不影响；(4)食管空肠吻合是手术的关键,击发时用力要大,速度要快,退出吻合器时应轻柔旋转而出,以防吻合口撕裂。检查被切下的远、近两圈组织是否为完整的环状,也可用手指在腔内触摸吻合口是否光滑完整,如有缺损必须加固缝合或重新吻合；(5)吻合口周围不必包埋,对食管空肠吻合口周围可固定数针以防下坠张力。多次应用吻合器可减少术后并发症和住院死亡,而且操作简便,节省时间。全胃切除时手术医师将大量精力用于游离胃肿瘤及清扫淋巴结,多次运用吻合器可减轻外科医师对重建的压力及增加手术的信心,有利于肿瘤的规范治疗[13],同时可增加手术安全性,值得推广运用。
参考文献
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