金尚英(四川省凉山州越西县第一人民医院616650)
【摘要】目的了解我院围手术期抗菌药物的应用现状，评价其合理性。方法机抽取我院2012年1—8月份76例手术出院患者病历资料，对抗菌药物的应用情况进行分析。结果76例患者抗菌药物的使用率100%，73.7%联合应用2种抗菌药物，11.8%联合应用3种抗菌药物，用法用量不合理55.3%，选药不当35.5%，用药时机不当64.5%，疗程过长72.4%，联合用药不当30.3%。结论我院围手术期抗菌药物的使用存在诸多不合理现象，必须引起重视，加强监督管理。
【关键词】围手术期抗菌药物合理应用
由于抗菌药物广泛使用，细菌耐药性问题日趋严重，加强抗菌药物的合理使用对细菌耐药性的产生、降低院内感染的发生、减少药物不良反应，促进抗菌药物在围手术期的预防应用中真正实现有效、安全、经济、合理。为此本文参照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政法[2009]38号)》，以下简称38号文件的要求，随机抽取我院2012年1-8月份外科、妇产科出院手术患者的病历76例，对每例患者的抗菌药物应用及其合理性进行统计分析，以了解抗菌药物临床使用的情况，为进一步干预抗菌药物的不合理使用提供指导和理论依据。
1.资料与方法
1.1资料来源：从病案室随机抽取我院外科、妇产科2012年1-8月份出院患者病历100份，剔除未手术患者24例，对余下的76例手术患者病历逐份查阅，为每位患者建立围手术期抗菌药物使用情况调查表，对治疗记录单中长期医嘱及临时医嘱中的抗菌药物使用情况逐一进行统计分析。
1.2方法：对围手术期抗菌药物使用情况进行分析，内容包括：住院号、性别、姓名、诊断、年龄、出入院时间、手术时间、抗菌药物的名称、用法、用量、使用起止时间等进行合理性评价。
2.结果
2.1在76例手术患者男性35例，女性41例，年龄4—63，平均年龄28.9岁，住院时间，2—14天，76例患者100%的使用了抗菌药物，平均用药时间6.25天，最长14天，最短2天。使用抗菌药物涉及5大类9种，其中青霉素类(3种)、头孢菌素类(3种)、喹诺酮类(1种)、林可霉素类(1种)、硝基咪唑类(1种)。
2.2抗菌药物联用情况：抗菌药物联用以两联为主。76例患者中单联用药12例(15.8%)、两联用药56例(73.7%)、三联用药9例(11.8%)。
2.3抗菌药物应用的时间和疗程：根据《指导原则》和38号文件，围手术期抗菌药物的应用属于预防性应用，初次用药及用药持续时间见表。
2.4抗菌药物不合理应用情况分析：抽查的76例患者均使用了抗菌药物，用药时间最短2d，最长14d。其中Ⅰ类切口手术仅4例为术前<2h给药的，用药时间最短的为2d，只有2例。无1例进行微生物培养及药敏试验(因我们这里条件差,无法做此试验)。抗菌药物用法用量不合理42例(55.3%)，选药不当27例(35.5%)，用药时机不当49例(64.5%)，治疗时间过长55例(72.4%)，联合用药不当(即无指征联合用药)23例(30.3%)。
3.讨论
3.1使用抗菌药物使用率过高：通过统计发现，76例外科、妇产科手术患者抗菌药物的使用率100%，高于世界卫生组织的调查结果[1]。目前耐药性的产生日趋严重，特别是无指征滥用、联合用药、给药时机不当，更易导致致病菌的耐药株不断增长和变迁，因此应引起临床医生的高度重视，否则将影响抗菌药物的治疗效果。
3.2抗菌药物的用法用量不合理：76例患者中多数用法用量基本合理，但有部分患者用β—内酰胺类抗生素采用1次/d给药、头孢曲松钠剂量过大现象。这种给药方法不合理，因为抗菌药物有“时间依赖性和浓度依赖性”之分。前者主要包括β—内酰胺类抗菌药物，其杀菌效果取决于药物在血液与组织中的浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，时间依赖性抗生素一般应将药物的每天剂量多次给予；后者主要包括氨基糖苷类、甲硝唑及氟喹若酮类，其杀菌效果主要取决于最高血药浓度，一般将其每天剂量一次给予，疗效较分次给予好，且不良反应少。头孢曲松钠的剂量一般为1-2g/d，而我院医师用到了6g/d，这样不但不能起到预防治疗效果，反而增加患者的经济负担和加快细菌耐药性的产生。
3.3选择药物不合理：根据《抗菌药物临床应用指导原则》和38号文件，Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者一般应选择青霉素类或一、二代头孢菌素作为抗菌药物的预防应用。据资料记载引起手术感染的病菌，Ⅰ类切口手术以G+球菌为主，Ⅱ类切口手术以G-杆菌为主，兼有G+球菌，而三代头孢菌素抗菌谱对G-菌感染疗效较好，故选用三代头孢菌素作预防用药不当；克林霉素一般与其他抗菌药物联合用于盆腔、骨科及腹腔感染，不作为一线用药，更不应作为预防用药；喹诺酮类为广谱抗菌药物，对G-菌的作用强于G+菌，预防性使用应参照“药敏试验结果，应用于泌尿系统和消化道外的其它系统感染，除泌尿系统外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用药”。经统计76例患者中，Ⅰ类切口手术7例使用了克林霉素，5例使用了盐酸左氧氟沙星注射液；Ⅱ类切口中10例使用了克林霉素，21例使用了盐酸左氧氟沙星注射液，24例使用了头孢曲松钠。
3.4用药时间不合理：用药过早会导致手术中药物浓度不足，用药过晚不能有效的抑制或杀灭细菌，易引起术后感染。按照《指导原则》和38号文件的有关规定，Ⅰ类切口手术患者在术前0.5—2小时内给药，或麻醉开始时给药，预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可以延长至48小时。而76例患者中，仅有4例于术前0.5—2小时内使用了抗菌药物，有19例大于2小时使用的，大部分患者均在术后1小时以后才使用，违背了《指导原则》中接受Ⅰ、Ⅱ类手术者，为使手术切口暴露时局部组织中抗菌药物浓度应达到杀菌浓度，并覆盖整个手术过程“应在术前0.5—2小时内给予抗菌药物”的原则。
3.5用药疗程过长：预防性使用抗菌药物，术后小于72小时为基本合理，小于24小时为合理；本次调查中Ⅰ类切口手术无1例是24小时内停用的，最少的都用了48小时。Ⅱ类切口手术有2例≤48小时，可见76例患者中，就有72例患者用药时间过长。
调查表明：无感染指征联合用药或延长用药时间，将会增加药物发生不良反应的机会，引起菌群失调以致二重感染。单一抗菌药物术前一次性应用，不仅不会使手术部位感染发生率增加，还有助于减轻患者经济负担和延缓细菌耐药性的产生。
3.6联合用药不合理：76例患者中，有23例联合用药不合理，此23例均是无指征联合用药的。这样只能增加细菌耐药率和药物不良反应。
总之，外科围手术期抗菌药物的预防使用是医院抗菌药物合理使用监测的重点内容之一，通过监测可以提高医院抗菌药物使用的合理化水平，降低院内感染的发生，减少药物不良反应。通过本组病历的统计分析，我院围手术期抗菌药物使用较突出的问题是：联合用药指征不明确，初次给药时间不合理，术后用药时间过长及抗菌药物品种选择不合理，应引起院领导和临床医师的重视。
参考文献
[1]于嘉.谁在滥用抗菌药物[J].中国职业药师，2004(1).9.
[2]宋娟.围手术期抗菌应用的调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2004,14(7)：797—798.