赖焕泉（广东省兴宁市人民医院放射科514500）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0015-02
目前X线平片、CT、磁共振成像(MRI)和骨扫描为诊断骨骼系统疾病的常用检查方法，它们各有优缺点，互相补充。平片的缺点是软组织对比差.只能根据间接征象推测。另外就是结构重叠问题，对头颅、脊柱、骨盆等病变显示不如CT。对微小骨折或损伤，对骨髓内的隐匿性骨折和生长性骨折，x线和CT检查很难发现，而MRI能早期发现，且对x线平片未能检出的没有移位或成角的骨折特别有用。外伤患者作医学影像检查的主要目的之一是明确有无骨折，为临床提供治疗依据。如果骨折漏诊，那可能会给临床治疗带来严重后果，也可能使外伤患者的纠纷更加复杂化。x线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值，凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，必要时复查或进一步做CT和MRI检查，可有效防止骨折的漏诊。随机抽取100份外伤患者的X线片，并调阅其CT和MRI片，现综合分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：随机抽取本院2009年至2011年100份外伤患者的x线片及CT和MRI片，年龄3～81岁，大部分为中青年患者。交通事故外伤患者较多，还有一部分因打架等其他原因所致的外伤。
1.2主要临床症状：全部患者都有明确的外伤史，伴有以下一种或几种症状体征：局部疼痛、压痛、肿胀、淤斑、畸形、功能障碍、肢体异常活动或骨摩擦音，少数患者呈现休克。
1.3影像表现：100份外伤患者的x线片，大部分骨关节正常，存在骨折的X线片都有各种各样明显或不明显的X线征提示骨折确实或可能存在。但对于骨皮质皱折、成角、凹陷、裂痕，松质骨骨小梁中断、扭曲或嵌插，儿童骺离骨折骨骺不明显移位时，干骺端少许骨折片，头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位x线片质欠佳，中心线不是对准骨折部位时，骨折x线征均不明显或未能显示，而CT和MRI片对上述骨折征较敏感，特别是MRI片能发现隐性骨折。
2结果
100份x线片中，正常54份，最后确诊存在骨折的有45份。其中第1次平片确诊有骨折的35份，复查x线片确诊有骨折的8份，经过CT进一步检查确诊有骨折的3份，最后经MRI检查确诊有骨折的2份。1份x线片提示存在极疑骨折的患者既无x线片复查片，也无CT及MRI进一步检查，未能得到进一步证实。外伤骨折患者x线首次平片相对漏诊率高，特别是头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位。CT和MRI是x线平片重要的补充，有时甚至可能成为关键性检查手段。
3讨论
骨折是指骨的完整性或连续性的中断、折裂或粉碎。笔者翻阅2009年至2011年100份外伤患者的x线片发现头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的骨折容易漏诊，且以片质不佳、骨折线不明显的骨折漏诊多，进一步复查或作CT及MRI检查，可有效防止骨折的漏诊。笔者认为x线首次平片骨折漏诊主要是骨折线在平片上有时难以发现，特别是投影体位不正时。此外，主观上不耐心全面细致地观察整张x线片，骨折就容易遗漏。平片的空间分辨力高，但组织对比度差，它的主要缺点是很难区分软组织。另外平片是平面投影，所成的影像是在视野内所有结构的重又叠像，对头颅、脊柱、骨盆部位显示重叠。这些部位形成的x线解剖就相对较复杂，有些投照时不靠近胶片的骨骼影像容易失真。如骨折无明显移位，片质不好或按照体位对骨折线的暴露不适合时，就容易造成这些部位观察不佳，骨折线也难以发现，骨折就容易漏诊。如胸部肋骨，由于肋骨呈圆拱状，投照时仅部分肋骨靠近胶片，其余肋骨均不在同一平面上，故投影不清；同时日常工作中也不可能都事先知道骨折部位，以便投影时尽可能把骨折部位贴近胶片，中心射线尽可能对准骨折线，体位也不可能都利于骨折线的显示。因日常的放射科工作，X线摄片都是按常规正侧位投影。如外伤患者的胸部往往只有一个正位片，投影也是按一般胸部条件进行，上述因素都不利于腋侧肋骨及腹部肋骨骨折线的显示，所以这些肋骨骨折特别容易漏诊。一般投照常规，x线中心线都对准临床申请投照部位的中心，这时四肢长骨骨端常因x线的斜射投照关系引起错觉性的移位或将轻微的骨折线、小碎骨块掩盖，所以这些部位骨折容易漏诊。有些较隐蔽的骨折首次平片很难发现，骨折2～3周后，因骨折移位或因骨端略有吸收而骨折线明显，还可能因少许骨痂生长，骨折x线征明显而被明确诊断。上述复查x线片确诊骨折的有8份，就说明了这个结论的正确性。而cT为横断面扫描，解决了结构重叠问题，对于头颅、脊柱、骨盆、胸部及四肢大关节的损伤，CT能发现x线平片难以显示的骨折线、骨碎片和软组织出血、水肿。上述100份x线片经CT确诊有骨折3份。其中1份为胸部左第7肋骨折，无移位；1份为右膝胫骨髁间隆突小块骨折，平片未能发现(因临床申请投照部位为右小腿中上段，投照时x线中心线肯定不是对准右膝)，因右膝肿胀明显才进一步做CT检查；l份为第2腰椎左侧椎板断裂，平片未能显示，进一步做CT检查才确诊。隐性骨折，亦称骨挫伤，为骨小梁微骨折，骨髓内沿折线出血，x线照片不能显示骨折线。隐性骨折多发生于松质骨内，骨折后23周x线片或CT扫描有时可见骨折裂缝。MRI可明确骨折线，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。上述2份经MRI检查才确诊有骨折就为隐性骨折。
从随机抽查的2009年至2011年年100份首次x线平片骨折漏诊分析中也可以发现，骨折x线平片漏诊也存在阅片医生的主观方面原因。目前由于x线平片的简单经济，同时显示骨结构较为清晰，空间分辨率高，常常是外伤患者常规首选的物理检查，且可能成为大部分外伤患者的唯一检查。影像诊断的选择，一般四肢骨干骨折，x线平片即可明确诊断。髋、膝大关节，骨盆等创伤，应进行常规CT检查；四肢关节创伤，x线平片表现阴性者，如局部疼痛症状明显不能缓解，或者肢体活动障碍者，应进行MRI检查以防止漏诊。CT、MRI是断层图像，解决了平片结构重叠问题，组织对比度明显优于平片，因此CT在头颅、脊柱、骨盆及较不规则的四肢长骨骨端等部位用处较大，对这些部位的创伤CT可更好地显示骨折情况及周围软组织情况。所以外伤患者这些部位的诊断应更多行CT或MRI检查，以减少骨折的漏诊，还可确诊平片的疑似骨折诊断病例。值得注意的是在膝关节等大关节外伤时，MRI除可发现骨折外，还可显示韧带、肌腱等损伤，为临床治疗提供更为全面的信息。