章素红（兰溪市人民医院血透室浙江兰溪321100）
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0106-02
动静脉内瘘是目前维持血液透析最常用的一种血管通路，在长期的使用穿刺中，给患者带来的疼痛体验不同程度地增加了患者的紧张焦虑心理。因此如何减轻动静脉内瘘穿刺技术给患者带来的痛苦，并使其操作更加完善，一直是我们努力探索总结和反复实践的一项重要工作内容。减轻疼痛技术不仅客观上减轻病人的痛苦，取得病人的信任，而且能提高工作人员的穿刺技能，延长内瘘的使用寿命，增加透析效果。缓解疼痛情感上能降低患者不愉快的程度，有利于提高患者透析治疗的依从性。
本文就我院减轻动静脉穿刺给患者带来的疼痛的经验及方法介绍如下：
1穿刺前准备
透析工作者认真细致的工作态度加上与患者的良性沟通能很大程度上取得病人的信任，对减轻穿刺带来的疼痛有不可乎视的作用。
1.1分散注意力疼痛感觉的严重程度与注意力的集中方向和程度有关，如果你把注意力集中在疼痛部位，疼痛会更加剧烈。如果你把注意力转移到其他事物，疼痛就会减轻。目前我们已经应用许多方法来分散患者的注意力。如操作过程中询问患者近期的身体状况、饮食等，可以针对个体性格特点聊感兴趣的话题、开玩笑、看电视等等。这种交流同时也能放松情绪，增加病人的安全感，达到减轻疼痛的目的。
1.2心理支持人的情绪状态能明显影响痛觉，负性情绪常常和疼痛形成恶性循环，比如存在的患者对疾病的潜在恐惧，对护理人员的不信任，对疼痛体验的预期焦虑等情绪是疼痛的强化剂，能使疼痛的感觉明显增强。而凡是能够减轻以上情绪反应的心理措施都能有效的减轻疼痛。为此我们通过有效的心理支持，如同情、尊重、理解患者，加强与患者的沟通，耐心倾听病人的倾述，对病人一视同仁，护理操作过程中贯穿爱心、耐心、细心、责任心。能取得病人的信任，增加病人的安全感，调动积极的情绪，增加病人面对恐惧的勇气。以及工作人员自信、沉着、冷静的神情也能反馈给患者，使病人身心放松，最大程度地减轻动静脉穿刺带来的疼痛乃至无痛。
2动静脉穿刺技术的方法
2.1血管准备由于动静脉内瘘的建立和功能受到多方面因素的影响，如年老体弱、糖尿病病人、明显肥胖的、自身静脉细而深的等造成血管通路条件不好，因此不管如何，血管准备的中心目的是使血管暴露充分，选择粗而直，弹性好的静脉回路,尽量避开关节及受活动影响的位置，有利于穿刺操作的进行和提高穿刺成功率。同时也避免了由于穿刺不便导致的血管破裂、渗出和反复穿刺造成的痛苦。由于个体血管条件差，较难暴露的病人可嘱咐用温热的小毛巾敷于血管通路处10-15分钟，除透析当日，每日2-3次，使血管扩张，血管的直径和充盈度也相应增加。同时在临床操作中可以通过采用扎止血带或者用操作者的左手手指（依个人习惯）压迫穿刺血管的近心端，并在穿刺时用左手拇指绷紧穿刺处皮肤，可以有效地提高血管的充盈程度，易于血管的暴露和固定。
2.2穿刺方法持针穿刺前用食指指腹探明血管的走向、深浅度、管壁厚度。穿刺点避开硬结、疤痕，防止穿刺针针头与组织摩擦切割阻力加大造成的疼痛。采用绳梯式或纽扣式穿刺方法，使整条内瘘血管充分扩张，避免定点穿刺，定点穿刺虽然能减轻穿刺带来的疼痛，但从长远看定点穿刺容易造成该处血管扩张、血管壁变薄、弹性减弱、管壁硬结瘢痕形成、穿刺点容易渗血、止血困难等，这些不利于血管修复和影响内瘘使用寿命的因素均能给患者带来痛苦。对于动静脉内瘘穿刺的角度，因为内瘘相对较粗，管壁较厚且韧，我们经验认为穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，使针斜面向上与皮肤形成30-40度角，根据个人经验进针速度宜快，针头进入皮肤后再行将针沿血管走向推进。这不仅易进针，疼痛也明显减轻。而传统式进针针尖与皮肤呈15-20度角，使针尖与皮肤的接触面积增大，还有皮肤外针口与血管内针口的距离也延长，使皮肤所承受的压力及针斜面对组织的切割摩擦显著加大，导致疼痛更加明显。
2.3固定方法动静脉内瘘穿刺后对穿刺针的固定也相当重要。固定不当可引起针头滚动、滑脱、渗血、针头紧贴血管壁导致的血管壁损伤、针尖刺痛、血流量不佳甚至针头刺穿血管等。我们经验认为固定物品包括：胶布选用宽1厘米的普通医用布胶，其粘度、韧度、宽度均适宜，将其剪成约10CM的条状4根，15CM的1根，无菌创口贴2只，无菌棉球若干，先用一只手固定穿刺针与血管平行，将针翼紧贴于皮肤表面，用布胶先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，同法将创口贴敷盖于针眼并贴紧。用食指指腹轻轻触摸皮下针柄，如感觉针尖处明显突起，可用软棉球垫于针翼下，使针头纵轴与血管纵轴平行。
2.4拔针及按压方法对于拔针方法，我们始终以针眼不渗血，不形成皮下血肿，不阻断血流，还有不损伤血管壁甚至无痛为目标不断总结和更新技术。现将经验总结如下：由于穿刺固定时各人手法差异，拔针前首先确定皮肤针眼的位置，压迫时我们选择无菌小棉球每个按压点3-4只撕揉成稍大于拇指的棉团，按压着力中点选择穿刺点前方约0.5CM处，也可以认为是同时压住皮肤进针点与血管进针点的最适宜位置。这些方法的优点可见于棉球质软，可以缓冲对血管的压迫。棉团的大小适中，容易锁定按压点，防止了由于按压着力点偏移造成针眼渗血。又因为穿刺时针尖与皮肤有一定的角度，针尖进入皮下需穿行一小段方刺入血管，因此有一个外针眼和一个内针眼，我们采用竖压法（按压手指与针梗走向一致）可以同时将内外针眼全压住，有效地避免了血肿及淤斑的产生，减少疼痛，还有一个不同于横压法的优势是按压时不仅能同时压住内外针眼，而且相比于横压法阻断血流相对较少，针眼所承受的来自血流的压力减轻，用较少的力即可收到完全止血的目的。拔针的一瞬针头纵轴不可偏离血管纵轴，先平行慢慢拔出一小段当针头即将拔出血管壁时再快速拔出体外。按压拇指施加于血管的压力也由轻到拔出一瞬快速加压。这种方法无明显疼痛感，止血也相当理想。
3护理人员的心理因素
护理人员的心理因素往往会影响她们穿刺水平的发挥。包括有（1）烦乱的心理因素：护理人员的生理反应，工作任务重，疲劳，家庭社会各方面遇到不顺心的事引起情绪低落。（2）紧张畏惧的心理是穿刺成功的障碍，有时候往往由于不自信、思想上有顾虑，怕一针扎不准，操作时易慌乱影响穿刺技术。因此护理人员在工作中要集中精力，保持护士的健康形象。在穿刺中认真细心地做好每一个步骤，给病人安全感。面对患者的不信任，不气愤、不气馁、不强求快速得到认可，首先要增加自信心，沉着、冷静的最大限度发挥最佳的技术水平。认真细致的工作态度相信病人有目共睹，取得病人的信任和爱戴，其穿刺技术离无痛也更近一步了。
参考文献
[1]梁萱,吴艳,王建华.减轻动静脉内瘘穿刺方法及技术[J].中国血液净化杂志,2005,4（7）:400-401.