黑龙江省鸡西市人民医院黑龙江鸡西158100
【摘要】目的探讨肝功能不全患者的血液透析治疗措施。方法通过对多位患者病历资料的研读，结合透析的基本理论和临床实践，制定出全面系统的透析治疗方案。结论肝功能不全的透析有着严格临床治疗规则，透析对肝功能不全有着显著的医疗效果，必须全面严谨的掌握透析的操作程序，确保医疗实效。
【关键词】透析；肝功能不全；肝功能衰竭
当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力，比较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全。下面将肝功能不全患者的血液透析治疗分析汇报如下。
1肝功能衰竭
各种致病因子引起的肝组织严重损害，使肝脏失去代偿能力，引起肝功能障碍的一组临床综合征，称为肝功能不全或衰竭。其主要表现为物质代谢、解毒、激素灭活、免疫防御、血流调节以及胆汁合成、分泌和排泄等功能的障碍。
2肝肾综合征
肝肾综合征，是指在严重肝病或急性重度肝损害基础上，突然发生不能解释的以少尿、氮质血症为主要表现的急性肾功能衰竭，而在临床、实验室检查和解剖方面均不能找到引起肾功能衰竭的原因。
2.1发病机制
2.1.1有效血容量减少
肝硬化时多伴有大量腹水，且多合并低蛋白质血症、低钠血症和低钾血症，同时存在外周血管扩张及动静脉分流，大量液体分布在有效循环以外的体腔或者组织间隙，导致血浆容量显著减少，造成有效血容量的不足和肾灌流量不足。
2.1.2神经内分泌因素导致的肾血管收缩
肝功能衰竭时，引起肾动脉痉挛、肾皮质血管收缩有以下因素：
①交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能增强。
②内源性前列腺素释放失衡，其中缩血管作用的前列腺素和血栓素A2等成分导致肾脏血管收缩。
③心钠素水平降低，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用减弱。
④激肽系统活性降低。
2.1.3内毒素血症
内毒素本身有收缩血管的作用，体循环内毒素浓度增高，作用于肾血管导致其收缩，严重时发生肾小管坏死。
2.1.4白三烯
白三烯是花生四烯酸的代谢产物，具有收缩血管的作用。严重肝病时，肝脏对白三烯灭活障碍。
2.2诊断标准
2.2.1慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压；
2.2.2GFR下降，血肌酐浓度大于1.5mg/dl，或肌酐清除率小于40ml/min；
2.2.3无休克、细菌感染、脱水的证据，也未使用肾毒性药物；
2.2.4停用利尿剂、使用1.5L以上液体扩容后，肾功能无持续改善（血肌酐下降至1.5mg/dl以下，或肌酐清除率升高至40ml/min以上）；
2.2.5尿蛋白小于500mg/dl，无尿路梗阻和肾实质性病变的超声表现。
3非生物型人工肝
非生物型人工肝包括各种血液净化疗法：血液透析、血液灌流、连续性血液净化治疗、吸附治疗和血浆置换等，可分别替代肝脏不同的功能。
4主要治疗措施
4.1血液透析
经典血液透析对分布容积大、弥散性强的小分子物质（如氨、γ-氨基丁酸等）的清除能力强。近年来人工合成膜使用逐渐增多，不仅通透性高而且生物相容性好，如聚砜膜和聚丙烯腈膜（PAN）可清除游离脂肪酸、氨基酸以及多肽等中分子物质。实验研究发现，PAN膜透析用于肝性脑病动物模型，意识恢复及脑电图改善情况均优于低通透性的铜氨膜组，血清假性神经递质的水平也显著低于铜氨膜透析后，表明PAN膜清除中、大分子的假性神经递质的作用优于低通透性的铜氨膜[1-12]。
等待肝移植的慢性终末期肝病患者进行HD治疗，可改善肾功能，保持容量平衡，预防急性肺水肿等致命性并发症，有利于酸中毒的纠正和营养支持。但目前并不推荐AHF的患者行HD治疗，除非与其他血液净化治疗联合应用。
4.2连续性血液净化治疗
连续性血液滤过治疗，能持续、缓慢地清除中分子物质，精确调节水、电解质和酸碱平衡，保证营养支持治疗，并能清除胆红素、炎症介质和部分中分子毒素，CBP治疗有助于纠正水、电解质、酸碱失衡，并具有体外降温作用，使治疗过程中心血管状态和颅内压稳定。
CBP具有心血管状态稳定、ICP稳定、容量控制精确、小分子物质清除率高的特点。肝功能衰竭患者由于疾病特点，在行CBP时应注意碱性液体和抗凝剂的选择。置换液中常用碱性液体，包括醋酸、乳酸、枸橼酸和碳酸氢根，其中醋酸、乳酸和枸橼酸都需要经肝脏和肌肉代谢才能转化为碳酸氢根[2]。
4.3血液灌流
血液灌流包括活性炭吸附和离子树脂吸附两种灌流方式。活性炭能有效吸附与蛋白质结合的多种毒素，包括与FHF直接相关的硫醇、GABA、芳香族氨基酸、吲哚、短链脂肪酸、Na+-K+-ATP酶抑制物以及内毒素和抑制肝细胞生长的细胞毒性物质等。
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