李双齐徐楚江岳悦吴昊李焱苏展（黑龙江省森工总医院150040）
【中图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0314-02
【摘要】目的讨论西医治疗距骨骨折。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切开复位内固定术。大骨折片复位后可行克氏针、螺钉固定，较小的骨片可利用关节镜或切开摘除。切口一般根据骨折片所在位置处选择前内侧或前外侧。陈旧性骨折伴有创伤性骨关节炎者要进行胫距关节融合术。
【关键词】西医治疗距骨骨折
1距骨颈骨折
距骨骨折以颈部最常见。Hawkin，1970年提出将距骨颈骨折分为3型：
I型：距骨颈骨折不合并移位，骨折线在中后关节之间进入距下关节。距骨体与踝关节和距下关节保持正常关系，体部发生缺血坏死率低于10%。
Ⅱ型：距骨颈骨折合并距下关节脱位或半脱位。骨折线经常进入一部分体部及距下后关节面，体部发生缺血坏死率低于40%。
Ⅲ型：距骨颈骨折合并距骨体在踝关节和距下关节完全脱位。骨折线常常进入一部分体部。体部经常向后内方突出，位于胫骨后面和跟腱之间，体部发生缺血坏死率大于90%；Canale和Kelly，1978增加了Ⅳ型：距骨颈骨折合并距骨体在踝关节和距下关节完全脱位的基础上，另外合并距骨头在距舟关节的脱位或半脱位。体部发生缺血坏死率接近100%。
(1)指征：距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切开复位内固定术。
(2)麻醉与体位：硬脊膜外麻醉。病人仰卧位，于大腿中1/3置气性止血带。
(3)操作步骤：踝前内侧切口：以距舟关节为中心，与胫前肌肌腱外缘平行作皮肤切口，长约7～10cm。切开皮肤，认清小腿横韧带及十字韧带，切开两韧带。
显露距骨：切口内侧可见胫前肌腱，外侧可见拇伸肌腱。沿皮肤切口方向切开筋膜及脂肪软组织，找到距舟关节，切开关节囊。沿距骨头向踝部切开距骨颈和体上的组织，显露距骨颈骨折处。
复位：将足向跖侧屈曲并向后推，使其复位。如果骨折端压缩或缺损较大时用骨凿将压缩部撬起，缺损过多者应植骨，然后予以复位。复位困难时可使用骨膜剥离器插入距骨下方撬动，帮助复位，但要注意勿损伤下方关节面。
内固定：用巾钳夹住复位后骨折断端，白头部非关节面近端内侧通过颈部及体部向外侧钻孔，用适宜长度松质骨螺钉固定，也可复位后用交叉克氏针与体部固定。固定后摄X线片检查。如距骨颈骨折合并距骨体后脱位，显露困难时，可将切口延向内踝后方，或将内踝于基部凿断向下翻转，进行骨折复位，用前法固定。内踝亦用螺钉固定。
(4)术后处理：短腿石膏靴固定6～8周，肢体适当抬高，经常锻炼足趾活动或带石膏不负重下床活动。拆除石膏后摄X线片观察骨折愈合情况。如骨折尚未愈合，可继续固定4～8直至愈合后方能承重行走。
2距骨体骨折
距骨体骨折发生率低于距骨颈骨折，常见横行、纵行和严重的粉碎性骨折。可以伴有骨折移位或距骨脱位、距下关节脱位。由足剧烈的背屈和挤压暴力引起。摄X线正侧位片可以发现骨折线。没有移位的距骨体骨折可用膝下石膏靴固定6～8周，早期进行不负重活动。若发生距下关节炎和踝关节炎，后期须作关节固定术。有移位的距骨体骨折经闭合复位失败后要作切开复位内固定，尽可能达到解剖复位。严重的粉碎骨折通常难以复位，一般继发缺血性坏死。成人单纯距骨切除可引起行走疼痛，踝关节不稳，故效果不好。胫跟固定术、胫骨与距骨融合术优于距骨切除，能加强足的稳定，不出现疼痛，并使病人有一个完整的弹性步态。
[距骨体切除融合术]
(1)指征
1)距骨体粉碎骨折、踝关节及距跟关节面破坏。
2)距骨体部缺血坏死。
3)陈旧性距骨颈骨折合并距骨体后脱位。
(2)麻醉和体位：同前。
(3)操作步骤
1)踝关节前外侧切口及显露。
2)滑槽植骨：由胫骨下端前面使用骨钻或气、电锯取一长5cm、宽2cm滑动骨片，用咬骨钳将远端关节面咬除。在距骨颈部向下凿一与胫骨植骨块同样宽、深约2cm的骨槽，将植骨块插入骨槽内。
3)固定：踝关节跖屈5°～10°，将滑动骨块近端用两枚螺钉上下平行固定。
(4)术后处理：术后行长腿石膏靴固定，2周后拆线，改膝下石膏靴固定。10～12周拆除石膏，摄X线片，如骨已融合，可在矫行靴保护下行走，保护期一般3～6个月。
[距骨全切除融合术]
(1)指征
1)严重的粉碎性骨折，难以固定者。
2)距骨的缺血性坏死。
(2)麻醉和体位：同前。
(3)操作步骤
1)踝关节前外侧切口及显露：彻底摘除距骨，将胫骨下端，跟骨面及外踝内侧关节面凿成新鲜骨面。
2)固定：胫骨下端尽量与跟骨紧密接触，间隙内植松质骨。将跟骨与胫骨用长螺钉或松质骨螺钉纵向固定。
在开放性距骨完全脱位时，一旦有感染，应将距骨周围软组织及软骨咬除，修成一方形骨块置于胫骨和跟骨之间。此方法肢体不短缩，可用二枚克氏针从骰骨和跟骨交叉通过距骨块贯穿进入胫骨固定，针尾留皮外。
(4)术后处理：敷料加压包扎，长腿管型石膏靴固定6周后，改短腿石膏固定4～6周。如使用螺钉固定，换成矫形靴固定并负重。行距骨体大块植骨者，术后短腿石膏至少3个月，X线片示骨愈合后拔除克氏针，进行负重。
由于距骨切除后存在不良后果，故对胫跟关节固定术仍有争论。
3距骨经软骨骨折
这种骨折是指一部分软骨和骨片从距骨顶部剥脱的剪切骨折。对这种骨折近年来国内外引起普遍重视，通常由踝关节内翻、极度背屈损伤所造成。Berndt和Harry将这种损伤分为四型：I型为软骨下压缩；Ⅱ型软骨下骨折未完全分离；Ⅲ型软骨下骨折片完全分离伴有缺损；Ⅳ型软骨下骨折片移位。I型损伤经常误诊为“踝扭伤”，踝关节活动范围减少，疼痛不明显。Ⅱ型有疼痛，因为伴有侧副韧带损伤。外侧缘损伤后疼痛范围大于外侧副韧带，内侧缘损伤疼痛范围常超过三角韧带。如有创伤性滑膜炎，限制关节的活动范围。Ⅲ型和Ⅳ型均表现为疼痛加剧，关节出现绞锁现象或侧副韧带断裂，而严生踝关节不稳。对于踝部扭伤，特别是内翻位要引起高度注意，X线摄片有时不易早期发现，一般在伤后10～12天中重复摄片，往往可以发现骨折。对距骨穹窿部有软骨骨折痕迹者可行X线断层或CT冠状面检查，有助于诊断。距骨经软骨骨折应尽量做到早期诊断，并给予合适的治疗。否则后果严重，常继发创伤性骨关节炎。对I、Ⅱ型骨折无移位者，用小腿石膏固定4～8周，骨折常能愈合。Ⅲ型内侧损伤，若骨片很大、有移位，早期可行闭合复位。如果复位失败，同Ⅲ型外侧及Ⅳ型一样均采用手术治疗。较大骨折片复位后可行克氏针、螺钉固定，较小的骨片可利用关节镜或切开摘除。切口一般根据骨折片所在位置处选择前内侧或前外侧。陈旧性骨折伴有创伤性骨关节炎者要进行胫距关节融合术。
参考文献
[1]吴占君;郭仲华;郭龙;薛建武;王汉荣;距骨骨折的特点及其治疗原则[A];宁夏医学会骨科学分会第三届学术会议论文汇编[C];2005年.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999.752727.