潘欣刘亚娟（黑龙江省嫩江县人民医院161400）
【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0089-02
【摘要】目的观察重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)治疗急性心肌梗死(AMI)的临床疗效。方法对所选病例在常规治疗的基础上早期使用rt—PA溶栓治疗。结果rt—PA治疗急性心肌梗死疗效显著。结论rt—PA治疗急性心肌梗死可降低患者的年并发症，减少病死率，临床上值得推广。
【关键词】急性心肌梗死重组组织型纤溶酶原激活剂血栓
心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上，血管内血栓形成或冠状动脉持续痉挛，造成血管内闭塞，使部分心肌发生严重缺血坏死，进而产生一系列严重临床症状和特征。以持续胸骨后疼痛和典型心电图变化为特征，常出现血压降低，各种心律失常、休克、消化道症状，心力衰竭等症状，如不及时抢救可发生死亡。冠脉溶栓、静脉溶栓及PTCA术近年来治疗急性心肌梗死取得突破性进展，但由于条件受限，基层医院无法进行冠脉溶栓、PTCA术，而静脉溶栓术简便、有效、易操作，使其在临床上易于推广。将2004年至2009年应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)溶栓治疗急性心肌梗死54例报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2004年至2009年,急诊心肌梗死(AMI)患者54例，其中男30例，女24例，年龄45-75岁，平均63岁。既往冠心病史22例，高血压病史12例，糖尿病史10例，无相关病史12例。发病时间为3—8h。梗死部位：前间壁24例，前壁18例，下壁10例，下壁+右室2例。均符合以下标准[1]：①持续胸痛I>30min，含化硝酸甘油不缓解，临床诊断为AMI。②发病时问≤6h。③两个或两个以上相邻联导联sT段抬高，胸导联≥0．2m／ii，肢导联I>0.1ITlln。④血压(BP)≤160／100mrflHg(1toniHg：0.133kPa)。⑤无溶栓禁忌证。
1.2治疗方法：溶栓前先用肝素5000U静脉注射后，rt—PA100mg在90min内静脉给予：先静脉推注15mg，继而30min静脉滴注50mg，其后60min内再滴注35mg，用rt—PA后，肝素改为7500U皮下注射，每l2小时1次，连续用3-5d。同时每日口服阿司匹林0.3g，3d后阿司匹林改为50mg／d，长期服用。
1.3判断溶栓成功的指标[2]：①电图抬高sT段在溶栓开始后2h内回落>50％。②胸痛在在溶栓开始后2h内基本消失。③出现再灌注性心律失常：在溶栓开始后2h可出现加速性室性自主心律，房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，下壁梗死者可出现窦性心动过缓、窦房阻滞。④血清酶峰提前出现，CK—MB酶峰提前增高在16h内。具备上述四项中两项或以上者判定为再通，但第2项与第3项组合不能成为判定标准。
1.4观察指标：①胸痛的程度。②心电图改变。③心律的变化。④血清心肌酶的变化。⑤不良反应：出血倾向，变态反应，低血压。
2结果
54例患者经溶栓治疗2h后，其中42例患者胸痛明显缓解(77.7％)，19例患者抬高的sT回落(70.3％)，14例患者出现再灌注心律失常，36例患者心肌酶高峰出现在10-12h，2例在>12-16h，16例在>16-24h，经临床综合判断，46例患者梗死的血管再通，再通率85.2％，54例患者经溶栓治疗后，有20例出现心律失常(包括7例再灌注心律失常)，无致命性心律失常出现。10例患者(18.5％)出现一过性出血症状，均为皮肤黏膜出血。2例患者(3.70％)出现再梗死，4例出现心源性休克(7.37％)，4周后观察，预后良好者44例(81.46％)，死亡2例(3.70％)。
3讨论
实验研究表明[3]，心肌氧供应停止数小时，心肌细胞会大量死亡，在狗的试验中发现，结扎冠状动脉l5-30min无灌注区心内膜下心肌细胞开始坏死，并逐渐向外膜扩展，3-6h波及心外膜下心肌，缺血心肌经早期再灌注能终止这一过程，有效挽救濒死但仍存活的心肌。一些干预性研究表明，溶栓治疗的时间与心肌梗死面积、死亡率具有密切相关性。急性心肌梗死是内科常见的疾病，发病急，变化多样，死亡率高。大部分患者是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成血栓，使冠状动脉闭塞而导致心肌发生急性缺血缺氧。目前心肌梗死患者的死亡多是由心肌梗死引起心力衰竭、心律失常或心脏破裂。心肌梗死的范围是决定患者预后的主要因素，限制心肌梗死范围最有效的方法是早期恢复冠状动脉血流。目前治疗心肌梗死的有效方法包括经皮冠状动脉成形术加放置支架和药物溶栓疗法。基层医院由于技术条件的限制多采用药物溶栓疗法。rt—pA对纤维蛋白具有选择特性[4]，它主要溶解已形成血栓的纤维蛋白，而对血浆中的纤维蛋白原作用较弱，故一方面它可以迅速溶解血栓，使阻塞的血管再通；另一方面对整个凝血系统作用轻微，因而不会出现严重的出血倾向。本组用rt—PA溶栓治疗急性心肌梗死54例，再通率85.2％，溶栓效果明显，不良反应较轻，在临床上值得推广。需要提出的是，静脉溶栓1周后，患者病情稳定建议转有条件医院进行冠脉造影，进一步PTCA术，以解决冠脉狭窄，有利于防止心肌再梗死的发生，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2004：294．
[2]中华心血管病杂志委员会.急性心肌梗死溶栓法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996，24(5)：318-329．
[3]赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2004：100—103．
[4]余巧燕,孙晋民溶栓药物的研究进展[J].医学理论与实践，2009，1：56．