辽宁中医药大学附属医院辽宁沈阳110032
摘要：大柴胡汤为仲景之名方之一，具有和枢机、解郁热、达三焦、畅气机之效，笔者深入钻研张仲景辨证立法旨意，结合多年临证体会所悟，以经方治疗冠心病心绞痛、高血压等心系疾病获益良多。
关键词：大柴胡汤;心系疾病;少阳枢机和解表;里通腑泄浊
Abstract:DachaihudecoctionasoneofthefamousprescriptionofZhongJing,hasstagnatedheat,ascardinal,andsolutionoftripleenergizer,Qieffect,theauthorin-depthstudyofZhangZhongjing'sdialecticallegislativeintent,combinedwithyearsofclinicalexperienceoftheenlightenment,withclassicalprescriptionsintreatinganginapectorisofcoronaryheartdisease,hypertensionandothercardiovasculardiseasesbenefit.
Keywords:ChaiHuTang;heartdisease;Shaoyangreconciliationtable;TongfuXiezhuocardinal
[中图分类号]R24[文献标识码]A文章编号：
1.“调枢机”之内涵
张景岳言:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”言简而精，是指肝胆疏泄正常、三焦气血通畅，则全身阴阳气机得以升降出入自如。枢机是指交接转枢之枢纽。从表里而言,少阳位于太阳、阳明之间,“少阳主春,其气半出地外,半在地中,人身之气亦如之,故主半表半里也。”从阴阳而论,刘渡舟曰:“少阳除主表里之枢外,亦主阴阳之枢。”大柴胡汤为仲景之名方，其组方严谨，用药精简，临床功效卓著,为历代医家所推崇。以仲景“和少阳、调枢机”思想贯穿指导心系疾病的治疗，是笔者在深入钻研张仲景辨证立法旨意，结合多年临证体会所悟，现就此观点略陈己见。
2.大柴胡汤防治心系病证的中医思维
心系病证在中医学上多归属“胸痹”、“眩晕”、“心悸”等范畴。中医认为“心主血脉”、“心为君主之官”、“心为五脏六腑之大主”,心气是维持血液正常运行的主要动力。《内经》云“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”可见任何原因导致气血运行不畅，血脉瘀阻,心脉通行受阻，均可引起心系疾病的发生。
大柴胡汤在《伤寒论》中隶属少阳病方剂，从少阳生理特征来看，足少阳之胆腑，内藏精汁，主枢机而内寓相火，具有升发、通达全身气机之作用；手少阳之三焦，为水谷运行、气机升降之通道，其经脉与胆相连。三焦通利，气机升降自如，疾病无从发生。若邪犯少阳，枢机不利，三焦不畅，气血运行障碍，则易生痰、成饮，致脾胃升降受阻，进而血滞为瘀、津凝成痰，造成膏脂等有形实邪积聚，或郁而化火、痰热上扰，或痰瘀互结、变生热毒，因果循环，不断恶化，则导致高血压、冠心病等多种心系疾病的发生。结合大柴胡汤在临床中的证治体会，笔者认为大柴胡汤所治是“少阳枢机不利，胆腑郁热过甚”所致之证，与上述心病的发病机制相符，故以大柴胡汤为主方，取其和枢机、解郁热、达三焦、畅气机之效，理法得宜，辨治准确。
3.大柴胡汤治疗心系病证的体悟
3.1调治少阳，疏达肝胆
笔者多年临床观察发现,高血压病患者多见头痛、眩晕、眼花、耳鸣耳聋、项强、心烦、易怒、口干口苦，便秘苔厚等症，与少阳篇提纲证“口苦、咽干、目眩”基本吻合。《素问·标本病传论》曰:“肝病,头目眩，胁支满。”《薛氏医案》曰:“肝气通心气利,肝气滞心气乏”。《读医随笔·周学海》云：“故凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气化鼓舞之,始能条畅而不病。”可见高血压的发生与少阳肝胆经气不利、胆木失荣、郁而化火、三焦气化不利密切相关。肝气郁结则心烦易怒，气郁化火，熏蒸胆腑则口苦咽干，肝火循经上逆则头晕头胀，少阳火热内犯阳明，致阳明腑实，形成胃肠积热、便秘、苔厚，表现为阳明实火炽盛的症状。
笔者以大柴胡汤为主方，取其调治少阳、疏达肝胆之意。柴胡疏肝解郁，调达少阳之气；白芍安脾敛阴，藏肝血于内以清泻肝火；大黄、枳实通腑气，开气结，泻阳明，降心火，肺气得以宣降，心火清而诸经之火自君平，五脏得以安和；黄芩苦降清肝，清在里之少阳之火，半夏辛散，开痰结，和胃降浊，配合使用能畅通气机；姜辛散，枣甘缓，调营卫，护卫气，诸药合用肝气疏通、肝火得清、腑浊之气得降而肺气宣通，气机和畅，三焦通利而高血压诸症可解。大柴胡汤以调治少阳、疏达肝胆、清腑泻热为治则，切合病机。有研究报道，应用大柴胡汤治疗实证高血压病效果显著，且其降压特点是自觉症状先改善，症状改善期间收缩压和舒张压均缓慢下降[1,2]。
3.2祛瘀化痰，通腑泄浊
《灵枢·卫气失常论》说：“人有脂,有膏,有肉,而若脂膏过多,则形体有变”。明·秦景明《证因脉治》曰“心痹之因…痰凝血滞”，心系疾病病机规律更多的是与痰瘀互结密切相关。痰浊内阻是诱导AS在内的多种心系疾病的首要因素，过盛水谷化为脂浊入脉中形成痰浊，痰入脉中,内而脏腑，外而经脉，因其性黏滞，碍气阻络，少阳胆失疏泄，脾胃升清降浊失司，肠腑失于通畅，三焦气化不利，气滞水停，水道不畅日久，脂浊内留，最终形成痰、瘀共同致病的病机特点，患者临床上则多见以胸闷、恶心、头晕、多寐等脂质代谢紊乱的表现。
以仲景大柴胡汤治疗高脂血症，乃寓疏利肝胆之气于祛瘀化痰，通腑泄浊之中。一方面疏利肝胆之气滞,又可涤荡肠胃之实热、瘀浊。肝气条达,清除郁热,气滞除邪热消,使气通而不滞、散而不郁,气机和调,经络通利,津液输布运行无阻,血行无滞,则脾健胃和,痰浊、血瘀散而不结;另一方面通腑泄浊,则邪热除,痰浊、瘀血之有形实邪消,脉道通畅,血运无阻。方中大黄、枳实泻热毒,破积滞,化痰浊、行瘀血。配伍柴胡、黄芩之苦寒,疏利肝胆之气滞,清解少阳经腑之邪热;泽泻之渗湿热,行痰饮;半夏、生姜之辛苦,以和降胃气。佐以芍药配大黄,酸苦涌泄,于土中伐木,平肝胆之气逆。诸药合用，标本同治，使脾能健运，肝得条达，湿痰无滋生之源，肝络无瘀阻之患，脂肪无蓄积之实，故获良效[3]。有学者研究表明，大柴胡汤对血清脂质、脂蛋白和肝脂质有较好的作用，能明显降低高血脂豚鼠的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白[4]。
3.3和解表里，内泄热结
以动脉粥样硬化（AS）为代表的心系疾病的形成是一个较复杂的动态变化的病理过程。在AS的早期阶段，是动脉内膜脂质沉积，即中医所说的痰浊粘滞于血脉之内，留而不去，凝聚成块的过程，以“痰中夹瘀”为主。当AS形成后，则表现为管腔狭窄、血液流变学异常改变，多辨证以瘀血为主。若这些病理的异常变化旷持日久,缠绵难愈,易化热化火，热盛肉腐，蕴久成毒,形成痰瘀毒相互交夹的病理状态。痰瘀毒邪交结为患，使脉壁破损、斑块脱落，形成血栓，戕害其他脏腑组织。临床上患者见胸闷、胸痛、肢体沉重、口苦口臭或口舌生疮，大便秘结，舌红苔黄厚腻，脉滑数等痰瘀互结，兼具热毒内蕴的征象，病程缠绵，反复不愈[5]。
大柴胡汤立方主旨在“和”和“下”字，可和解与通下并行，针对邪入少阳、肝胆经气不利、三焦水道失调而引起痰瘀毒互结的有形实邪结聚之证，可和解表里、内泄热结。柴胡、大黄乃方中精髓。清·黄元御在《长沙药解》中认为:柴胡清胆经之郁火,泻心家之烦热,行经于表里阴阳之间,奏效于寒热往来之会,降胆胃之逆,升肝脾之陷。使心火不炎而血旺脉通,正如《伤寒溯源集》中所说“升发少阳之郁邪，使清阳达表而解散之即所谓木郁达之之义也。”《神农本草经》谓大黄:“下瘀血,血闭,寒热,破疒徵瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷道,调中化食,安和五脏。”如张秉成所言“以酒浸大黄,使其性不致直下,随柴胡之出表入里以成搜剔之功”[6]。柴胡、大黄配伍“出表入里”之用,恰合少阳半表半里之机。从而真正达到广义上的“和解”与“通下”。大黄配枳实一者清泄热结，一者开畅结气，通畅胆腑气分郁热；大黄配芍药两味血分药相配，不仅能清气分热结，亦可治疗血分热结。通过和解少阳、内泻热结奏疏肝理气、通腑泻浊、调理脾胃、化痰祛瘀之功效,体现了攻补兼施、痰瘀毒共治的原则。有基础研究亦得出大柴胡汤具有调脂、抗炎，防治AS等心系疾病发生的作用[7]。
4.大柴胡汤防治心系病证的现代研究
现代药理研究证实，大柴胡汤能改善血脂代谢和血液流变性，既可疏通微循环促进免疫复合物的消除，又能降低肝内血脂含量以阻止脂肪积蓄和纤维化的发生；其中柴胡皂苷可作用于脂肪代谢的不同环节；黄芩具有抗炎、抗氧化、免疫调节、抑制血管平滑肌细胞增殖等作用[8]；大黄醇提剂使高质饲料所致动脉粥样模型家兔血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白水平明显下降,主动脉脂质粥样斑块病变程度随剂量升高而减轻[9]。同时有多项基础研究证实，大柴胡汤能降低血总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平，可改善高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌损伤[10];可抑制血小板聚集，减少AS模型主动脉内膜脂质斑块面积及斑块厚度，显著减轻血管平滑肌细胞的增生[11,12]，抗氧自由基、阻抑IL-8、CRP、MCP-1、ICAM-1、NF-KB、MMPs、TNF-α等多种炎性因子的表达，为心系疾病的临床治疗指导方向[13,14]。
5.结语
笔者善用仲景大柴胡汤治疗心系疾病，看似复杂，实际上万变不离其宗,多是包涵在少阳阳明证的范围之中,只不过是作者在同证异病、一证多病上的基础上扩大适应症范围。其核心在于病机相同—以证为基，以症为靶，以病为参。治疗时外用和解之法以利枢机,并可促进腑气之畅行；内下结实之邪也可助枢机运转,两者相辅相成,相得益彰。深刻领悟仲景理论的精髓,灵活运用经方及其配伍，结合现代药理研究的理论成果，自觉使之指导临床,把基础研究成果转化运用到临床中去，可使中医发扬光大，获益良多。
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作者简介：王帅，女（1982-）辽宁本溪人，主治医师，研究方向：中西医结合防治心血管系统疾病。
通讯作者：王凤荣，女（1962-）辽宁沈阳人，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：中西医结合防治心血管系统疾病。
收稿日期：2015-11-07