刘廷民（内蒙古赤峰市阿鲁科尔沁旗医院X线科025500）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0183-01
肱骨髁上骨折发生于肱骨髁与肱骨干之间相对薄弱部分，特别在县镇级地区中为多发，占小儿肘部骨折的50%～60%，儿童常见骨折，多发生于10岁以下儿童，5～8岁为发病高峰，男孩是女孩的2倍，［1］治疗不当容易引起肘关节严重肿胀，肘内翻，严重者导致截肢。2007～2010年我院共收治儿童肱骨髁上骨折26例。所有病例均采用C臂机透视下闭合复位，经皮克氏针交叉内固定。经随访，疗效基本满意。
1、临床资料
男18例，女8例。年龄3～11岁。受伤至治疗时间0～5天。其中，伸展型23例，屈曲型3例。按Gertland的分类标准［2］，Ⅰ型:无移位或轻微移位，7例;Ⅱ型:骨折有移位但非完全移位，7例;Ⅲ型:骨折完全移位，皮质无接触，12例。均无血管神经合并损伤。
2、治疗方法
18例患者选用复合静脉麻醉，5例患者采用臂丛麻醉，麻醉成功后，取平卧患肢胸前位。在C臂X线机透视下闭合复位。由助手牵引患肢近端，术者牵引远端，用拔伸、捺正、屈伸等手法复位骨折。先做远端骨折侧方移位整复，然后再做前后，旋转移位整复。要求达到解剖复位。远骨折段旋后移位，复位后前臂维持在旋前位;反之，前臂维持在轻度旋后位，屈肘90°。分别用1枚直径0.8～1.2mm克氏针从内外上髁与肱骨干呈45°～55°钻入，穿过对侧骨皮质，尺偏型骨折在克氏针钻入达骨折线时，助手用力将远骨折段外翻后继续进针。内上髁处进针避开尺神经。克氏针尾在皮外折弯、剪断。被动屈伸肘关节，观察骨折稳定情况。术后上臂石膏托屈肘90°～100°，前臂中立位外固定。抗感染，观察患肢末梢血液循环及软组织肿胀情况，般3～4天肿胀明显减轻即可出院。2周后去除石膏外固定，早期功能锻炼，4周后拔除克氏针。
3、治疗结果
所有病人均在出院后获随访，随访时间从4月～1年，平均为7个月。根据邱耀元等的评分标准［3］:优:肘关节伸屈活动受限10°以内，肘内翻<5°。良:肘关节伸屈活动受限11～20°以内，肘内翻6～10°;可:肘关节伸屈活动受限21°～30°，肘内翻11°～15°;差:肘关节伸屈活动受限30°以上，肘内翻15°以上。全部病例骨折如期愈合，25例解剖和功能完全或基本恢复，1例不完全恢复。其中优23例，良2例，可1，差0例。无针孔感染、Volkmann缺血性肌挛缩等。肘关节周围骨化导致功能部分缺失1例，肘关节伸展165°，屈曲90°。
4、讨论
儿童肱骨髁上骨折的治疗方法很多，但比较各种方法的优劣有困难。因为每种方法都有其特定的适应证。此外，术者的经验及技巧也是成功的关键。
传统石膏或夹板外固定，随着肿胀消退骨折容易再移位。粗暴手法或次整复使骨折端被磨平，骨折不稳定。C臂X线机透视下闭合复位经皮克氏针内固定，完全纠正远骨折段内旋，内移。尺偏型骨折手法使远骨折段外翻状态下穿针固定，能预防肘内翻的发生。2周后去除石膏外固定后能早期主动锻炼，骨折不会再移位，肘关节功能恢复快且安全。克氏针尾在皮外，拔除克氏针简单。并且避免因切开复位内固定软组织因素影响肘关节屈伸功能，较牵引治疗肿胀消退快，外固定时间短。
传统手法复位石膏或小夹板外固定目前尚为肱骨髁上骨折主要治疗方法。开放性骨折、陈旧性骨折、合并血管或神经损伤需探查者，应手术切开复位内固定。对于就诊较晚或治疗不当软组织肿胀严重甚至形成张力性水泡者;多次整复骨折端被磨平骨折不稳定者;外固定后骨折再移位者，透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定疗效最佳。本院对这种骨折的治疗是经历了几个阶段以后，才逐渐形成一个较为肯定的方法。该方法创伤小，操作简单，固定可靠，不需特殊器械，在没有影像增强条件的基层医院，普通X线透视下也可开展。