左继闵（云南省大理州南涧县人民医院云南大理675700）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0373-02
【摘要】目的通过分析高龄患者腹部手术围手术期护理特点，提高围手术期护理质量。方法回顾性分析78例85岁以上高龄腹部手术患者术前心理护理、健康教育、意外伤害的预防、术后重要脏器监护、并发症的预防、营养支持等护理方法。结果78例患者术后1例出现心力衰竭，2例出现肺部感染，经积极的治疗护理均平稳度过围手术期，未发生因护理不当导致的并发症和意外事件。结论充分的术前准备、术后积极预防心功能不全、肺部感染等并发症，以及合理的营养支持是高龄患者围手术期护理的重点。
【关键词】腹部手术围手术期护理高龄患者
围手术期是指从确定手术治疗时起至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间[1]。高龄患者与年轻患者相比，围手术期手术风险大，术后出现并发症的可能性也相应地增加，容易造成意外情况发生。为更好地了解高龄患者的护理特点，提高护理质量，现将我科收治的高龄腹部手术患者围手术期护理特点总结如下。
1对象与方法
1.1对象选择2000年12月～2009年12月在南涧县人民医院外一科行腹部手术患者共78例，男73例，女5例；年龄85～99岁，平均年龄88.8岁。全部患者均行全身麻醉。其中胆囊切除术50例，小肠部分切除术4例，肠道肿瘤切除术l2例，胃癌切除术10例，肝脏肿瘤部分切除术2例。多数患者伴随其他疾病：高血压30例，冠心病10例，糖尿病10例，慢性支气管炎24例，不稳定性心绞痛3例，脑梗塞3例，陈旧性心肌梗死2例，心房颤动1例。患者平均住院天数35d。
1.2方法对全部患者运用整体护理的方式，进行术前的健康教育、心理护理，术后进行严密的病情观察和各种并发症的预见性护理。
2术前护理
2.1术前健康教育高龄患者思维迟缓、记忆力差。因此对于高龄患者的术前教育应在入院后就开始进行，采用面对面的一对一宣教形式。每次进行1～2项内容，使他们有充分的时间掌握有效咳嗽、深呼吸、如何活动下肢预防血栓、床上大小便、保护伤口、描述疼痛等方法。交流时一定要耐心。专心倾听老年患者的意见，尽量多使用肢体语言。本组病例中，除3例脑梗塞患者外，其余患者均在术前接受并掌握了术前教育的内容。高龄患者得知即将进行手术，会有不同程度的担心甚至有恐惧感。表现为睡眠差，烦躁易怒，有时甚至拒绝治疗。对此类患者要给予更多的关心和爱护。首先要有针对性地给患者讲解有关手术的常识，使他们了解手术过程，增加对治疗护理的信任度。此外，还应与患者家属沟通，取得合作，使患者树立信心，解除担忧，更好地配合医疗、护理。
2.2预防意外伤害高龄患者动作迟缓，反应慢，易发生跌倒摔伤等意外伤害。脑梗塞患者可能伴随不同程度的吞咽困难，因此要预防摔伤、烫伤、窒息等意外的发生，避免因意外伤害影响手术时机甚至危及患者生命。患者入院后在进行入院介绍的同时即对患者及陪护进行防摔跤、防误吸的预防教育，并且每隔3～5d由责任护士向患者及陪护进行反复多次的提醒。让患者学会“三个30s”，即：睡醒后等30s坐起，坐起后等30s再站起，站起后等30s再行走。要求所有高龄患者晚间在床旁或床上小便，预防入厕摔伤的发生。所有患者均按照一级护理要求l5～30min巡视1次，患者住院期间均无意外发生。
3术后护理
3.1预防术后心律失常及心功能不全本组病例中有10例患者伴有冠心病，2例有陈旧性心肌梗死病史。以上患者术后给予72h以上的持续心电监护，严密观察心率、心律的变化并记录，如有变化及时通知医生进行处理。术后仔细观察患者心率、心律、血压。严格掌握输液速度，每分钟少于60滴，或使用输液泵，24h匀速输液；严格记录出入量，为医生提供可靠的补液依据；控制入量，手术当日入量控制在3500ml以内，术后第1d始根据患者心功能、尿量、出汗及体重情况，入量控制在2500～3500ml。补液过程中应注意观察患者心率变化，有无胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等心功能不全的症状。
3.2预防肺部感染高龄患者术后容易并发肺部感染。另外气管插管或机械通气的患者肺部感染的危险性可增加4～66倍[2]。术后应严密观察患者呼吸情况及血氧饱和度。定时给予超声雾化吸入，利于痰液咯出；定时协助翻身叩背并督促患者做深呼吸及扩胸运动：对于张口呼吸的患者，用2～3层湿纱布覆盖口腔，以保持呼吸道湿润；对于无力咯痰的患者增加叩背次数并给予定时吸痰[3]。本组病例中有5例患者术后清理呼吸道无效，肺部听诊有痰鸣音，及时给予吸痰，加强叩背，超声雾化吸入。口腔护理每日2次。开窗通风，每日2次，每次30min。几种方法并用，有效地预防了患者肺部感染的发生。
3.3术后精神症状是高龄患者的一个特点由于高龄患者有不同程度的脑萎缩，手术的打击，麻醉药物的使用，容易造成患者神志障碍，给护理工作带来很大困难[4]。本组有4例患者术后24h出现谵妄、躁动、幻觉症状，均给予耐心解释安慰，促其安静。躁动明显时，遵医嘱使用镇静药物，同时妥善固定各种管道，必要时使用保护性约束措施，全天有人陪护，预防患者发生坠床、摔伤、拔管。
3.4预防压疮高龄患者术后卧床时间较长，除鼓励督促患者尽早下床活动外，卧床期间积极预防压疮。所有患者均给予每天早晚床上温水擦浴，每2～3h变换体位，经常检查床单是否平整，有尿便浸湿及时给予更换。通过以上护理方法，可以有效地预防压疮。
3.5营养支持腹部手术后禁食时间较长，尤其是高龄患者，术后胃肠功能恢复慢，禁食时间长于其他患者3～5d，为保证充足的营养供给，除胆囊切除患者外，其余患者均给予全胃肠外营养支持，本组患者静脉营养支持10～20d不等。静脉营养液使用不超过24h，每日更换输液器，预防感染。注意各种药物的配伍禁忌。术后注意维持水电解质平衡及营养平衡，保持补足营养的前提下，维持液体出入量平衡，热量20～25kcal/（kg·d），糖与脂肪的供热比为6：4，以减少糖氧化产生的过多CO而增加肺负荷。维持正氮平衡，氮按照0.35g/（kg·d）供给。对高龄患者在禁食期间及进半流食之前严格记录出入量。在本组病例的护理中发现，半数以上患者在进食初期食欲差，进食后有腹胀症状，造成入量不足，因此要加强饮食护理及出入量的观察，发现患者入量不足时及时增加静脉营养的供给。手术创伤可引起糖代谢的变化，主要表现类似糖尿病的症状，无论患者是否患有糖尿病均要注意观察血糖变化。本组病例中24例患者在输葡萄糖的同时使用胰岛素，尤其糖尿病患者使用胰岛素的剂量较大。对于血糖控制不理想患者，在输入静脉营养液同时输入胰岛素，应用初始每1～2h使用血糖仪测血糖1次，24～48h后改为每4～6h测量1次，以便医生调整胰岛素的用量。血糖控制在10mmol/L以下。
3.6促进肠蠕动预防肠梗阻高龄患者术后肠蠕动恢复时间延长。因此患者在全麻清醒后全部给予半卧位。保证胃肠减压及引流管通畅。鼓励或协助患者翻身。手术后2～3d开始，在患者生命体征平稳的情况下，协助患者按床上坐位→双脚下垂坐于床上→床旁坐椅子→站立及室内活动的顺序进行早期活动，并且在活动初期给予生命体征的监测。每日早晚各1次温水足浴，使足部各穴位接受温湿热刺激，局部血液循环增加，促进胃肠蠕动，促进肛门排气时间提前[5]。
4转归
2例患者分别在术后第4d、第6d出现肺部感染，术后肺部感染是老年人常见并发症，且临床症状不典型。2例患者发病初期体温在38℃左右，无胸痛，无明显的咳嗽、咯痰，及时检查血象及胸片，确诊为肺部感染。由于早期发现，及早应用抗菌药物并加强肺部护理，1周后肺炎得到控制。1例患者术后出现心力衰竭，呼吸困难，血氧饱和度低于94％，心率增快。本例患者为术后输液量过多所至，经严格控制输液速度、入量，利尿，强心处理逐渐好转。78例患者均未发生摔伤、烫伤、误吸、压疮、坠床等意外事件。
5小结
高龄患者手术耐受性差，手术危险性和术后并发症较高。做好充分的术前准备，术后积极预防心功能不全、肺部感染等并发症，给予合理营养支持，是提高手术成功率、促进患者康复的重要条件。
参考文献
[1]黄中荣，汤成华，高尚志.老年外科围手术期治疗学.北京：人民卫生出版社.2006.1.
[2]邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2007.177.
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[4]张利峰.张振路，陈利芬.等.8例肝移植患者术后脑血管并发症的原因分析及护理对策.中华护理杂志，2005，40：744-745.
[5]吴义琴.黄惠清，林韵娇.足底熨治疗法对腹部术后病人肛门排气时间的影响.护理研究，2002，16：192-193.