【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0255-02
【关键词】急性肾小球肾炎检验
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，以急性发作的血尿、蛋白尿、水肿、高血压或伴短暂氮质血症为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多数为链球菌感染后肾小球肾炎，儿童及青少年多见。
1发病机制
常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓疱疮)等链球菌感染后。本病为免疫复合物型肾炎，抗原(链球菌某种成分)、抗体形成免疫复合物在肾小球基膜沉积，激活补体系统引起肾小球炎症病变。同时，炎症细胞又能产生一系列炎症介质引起并加重肾小球炎症病变。
2临床表现
多见于儿童，男性多于女性，多在5～14岁发病，很少累及中、老年人，本病常在链球菌感染后7～20天开始出现临床症状。皮肤感染者潜伏期较长，平均为14～28天。表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压及程度不等的肾功能受累。血尿起病第一症状，约40％的病人出现肉眼血尿。尿色呈均匀的棕色或洗肉水样，无血细胞凝集块，酸性尿时呈酱油样棕褐色。数天至1～2周后转为镜下血尿。蛋白尿几乎全部急性肾炎患者都有程度不等的蛋白尿，24h尿蛋白定量为0.5～3.5g，为非选择性蛋白尿。仅约不到20％的病人尿蛋白在3.5g／d以上。部分患者就诊时尿蛋白已阴转，而未发现尿蛋白阳性。水肿约90%病人出现水肿，因肾小球滤过率减低，水钠潴留引起，典型表现为晨起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”，水肿严重者波及全身，呈可凹性，大部分病人于2～4周内自行消肿。伴随水肿而尿量减少，少数为少尿＜400毫升/天，1～2周后尿量渐增多，可由少尿引起氮质血症。血肌肝及尿素氮轻度升高，经利尿数日之后氮质血症即可恢复正常，少数可出现急性肾衰。约80％病人病初钠、水潴留时，出现轻、中度高血压，偶见严重高血压和高血压脑病，高血压与水肿的程度常平行，随着利尿而恢复正常。全身症状常有乏力、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰部钝痛。
3检验室检验
3.1尿常规检查：几乎所有急性肾炎病人都有镜下血尿或肉眼血尿，浅红至深红色，尿中红细胞多为畸形红细胞，即红细胞形态多皱缩，边缘不整或呈多形性，这是由于肾小球毛细血管壁受损，红细胞通过肾小球毛细血管基膜裂隙时发生变形，也与肾小管内的高渗环境有关。酸性，尿量少且比重为1.015～1.020，尿渗透压大于350mOsm／(kg·H2O)。尿蛋白通常为1～3g／d，若病情好转，则尿蛋白减轻，但可持续数周和数月，如果蛋白持续在1年以上，多提示为慢性肾炎或演变为慢性肾炎。红细胞管型存在更有助于急性肾炎的诊断。尿中出现肾小管上皮细胞；蛋白尿一般不重，仅不到20%的病例可呈大量蛋白尿（＞3.5克/天）。尿蛋白含量不一，一般1～3g/24h，(尿蛋白定性+~+++)，可通过尿蛋白选择性指数测定或尿微量白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白测定及尿蛋白电泳，大致判断肾小球滤过膜的损害程度，数周后尿蛋白逐渐减少，维持在少量～“+”’多在一年转阴或极微量。尿沉渣检查中多型红细胞占80％以上，每个高倍镜视野红细胞至少10个以上，甚至满视野，还可见白细胞，并常有管型（透明管型数量增加，粗颗粒管型、红细胞管型乃至白细胞管型）尿比重高，多在1.020以上，主要是球一管功能失衡的缘故。
3.2血常规检查轻度正色素正常细胞性贫血，与血容量增大，常与水钠潴留、血液稀释有关。血沉在急性期常加快，一般在30～60mm／h，急性期缓解血沉也会逐渐正常。有80%～95％病人出现血清补体C3降低，经4～6周大多恢复正常。可出现肾功能异常，贫血不常见，抗链球菌溶血素“O”往往升高，清蛋白常轻度降低。
3.3肾功能检查
急性期可随一过性肾小球滤过率(内生肌酐清除率或血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定)下降，由于肾小球滤过功能降低，而肾血流量正常，从而引起肾小球滤过分数减低，，尿浓缩功能多正常，临床表现有一过性氮质血症。尿素清除率测定明显降低，由于合并了水钠潴留，血肌酐水平很少会超过正常值上限。肾小管功能的受累较轻较严重者血肌酐>352μmol/L，尿素氮>21.4mmol/L，可有高血钾、代谢性酸中毒，浓缩功能多正常。血容量过多的患者，血浆白蛋白可因血液稀释而轻度下降。
咽拭子和细菌培养，急性链球菌感染后肾小球肾炎自咽部或皮肤感染灶培养细菌，其结果可提示β-溶血性链球菌的感染；抗链球菌溶血素“O”抗体测定，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，对于急性肾小球肾炎的诊断有重要价值。急性肾小球肾炎有70％~80％患者可有抗链球菌溶血素“O”抗体滴度增高。
3.4血清补体检查大部分患者血清总补体活性(CHso)及C3、备解素下降，约10％患者C1q、C4等短暂轻度下降，发病6～8周内恢复正常，动态观察C3的变化对诊断本病意义很大。血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。若有持续的低补体血症常提示其他疾病的存在，如膜增生性肾病、狼疮性肾炎或先天性低补体血症等。
3.5其他检查电解质紊乱少见，在少尿时，二氧化碳结合力可轻度降低，血钾浓度轻度增加及稀释性低血钠，此现象随利尿开始迅速恢复正常。尿中FDP测定反映肾小球血管内凝血及纤溶作用，肾炎时尿FDP值增高。部分患者起病早期血清循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性。