(北京市顺义区大孙各庄镇卫生院；北京101308)
【摘要】目的探讨社区医院“互访互助”式管理模式对冠心病患者血脂调节的强化作用。方法采用在患者知情方法的情况下，按照患者意愿以及居住就近的原则，对照组按照常规冠心病二级预防进行健康宣教，干预观察组在常规健康宣教的基础上组成3-5人的协作小组，随访6个月。结果3个月时两组LDL-C水平与自身比较均较前明显减低，而干预观察组较对照组降低更为明显（Z=-2.928，P=0.003<0.05）。6个月时两组LDL-C水平可在前3个月水平基础上进一步降低，干预观察组可更好的降低LDL-C水平（Z=-2.826，P=0.005<0.05）。3个月时干预观察组患者血脂控制达标率明显优于对照组（Z=10.251，P=0.003<0.05），并在6个月后达标率仍在提高（Z=3.124，P=0.021<0.05）。两组在不良反应方面无明显差异（X2=0.006，P=0.941>0.05）。结论社区医院“互访互助”式管理模式可强化冠心病患者的血脂调节，并未增加不良反应。
【关键词】社区医院，“互访互助”，管理模式，冠心病，血脂异常
《中国心血管病报告2014》提出目前心血管病占我国城乡居民死亡原因首位[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是心血管疾病最常见的类型，其危险因素包括性别、年龄、血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、遗传因素等，最重要的是血脂异常。研究表明,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病的独立危险因素之一，冠心病发病与血中LDL-C水平呈正相关，当血浆中的LDL-C达到一定的“允许值”,其他危险因素会起作用或加速冠心病的进展，降低LDL-C水平能显著减少心血管事件的发生[2]。而目前在我国呈现服药率低，而达标率更低的现象，这些已俨然成为我国冠心病防治的一大难题。如何探索出更为合理、可行、有效的防治方案为目前的首要任务。本研究着力于此，望尽自己微薄之力为冠心病的防治做出少许贡献。
对象与方法
1研究对象：本研究病例来自2016年1月—2016年10月在北京市顺义区大孙各庄镇卫生院就诊诊断明确的冠心病患者。
2纳入及排除标准：纳入标准:年龄在40-70岁，在二级甲等医院及三级医院行冠状动脉CTA检查（≥1支血管狭窄程度达到中度狭窄或重度狭窄）或行冠脉造影检查（≥1支血管狭窄超过50%）。排除标准：患有其他系统严重疾病如恶性肿瘤、严重的肝肾衰竭、老年性痴呆症、严重的心力衰竭、严重的语言或者听力障碍等，以及无法完成小组活动或自动申请退出研究的患者。
3方法:采用在患者知情方法的情况下，按照患者意愿以及居住就近的原则，分为常规对照组以及干预观察组。分别记录入组时、３个月时、６个月时患者的LDL-C数值以及严重的并发症（肌痛、乏力、肝酶明显升高≥最高值3倍、肌酸激酶明显升高≥最高值3倍）。对照组进行常规诊疗，开展常规的冠心病健康教育。干预观察组患者自愿组合成3-5人的协作小组。分步干预：
3.1社区医院每4周进行1次社区健康教育讲座。具体包括:①进行个体化健康教育及心理辅导。②通过采用多途径宣传冠心病、血脂控制的相关知识。③开展生活方式健康教育，鼓励患者建立合理的膳食谱以及适宜、可行、持续的锻炼/运动计划。④强化用药安全性教育，密切观察用药不良反应以及应急措施。
3.2协作小组成员每周至少开展1次交流会，每4周进行一次各协作小组的交流会。具体包括：①相关知识交流、血脂控制情况、用药情况、用药心得、锻炼/运动的计划执行情况等。②协作小组成员讲述本组以及其他小组监督的情况。③制定后续的计划。④和社区医院进行密切联系。
4统计学方法：使用SPSS19.0数据分析软件包进行数据处理。计量资料以X±s表示，采用独立样本t检验进行分析/秩和检验分析，计数资料采用X2检验；P<0．05为显著差异，具有统计学意义，P<0．001为极显著差异，具有统计学意义。
结果
1一般资料:共纳入56例，对照组27例：男性14例，女性13例，年龄：40-69（56.78±8.35）岁；干预观察组29例，男性16例，女性13例，年龄41-70（55.41±9.16）岁。合并疾病或高危因素：对照组：合并高血压10例，糖尿病7例，脑血管疾病（脑卒中/脑出血）3例，肥胖（BMI≥28）4例，吸烟8例；干预观察组：合并高血压10例，糖尿病9例，脑血管疾病（脑卒中/脑出血）3例，肥胖（BMI≥28）5例，吸烟10例。一般资料无统计学上的显著差异。
2.血脂控制情况：经观察，入组时两组在LDL-C水平方面无明显差异，入组3个月时两组LDL-C水平与自身比较均较前明显减低（对照组：t=-9.042，P<0.001，干预组：t=-3.680，P=0.011<0.05），而干预组较对照组降低更为明显。入组6个月时两组LDL-C水平可在前3个月水平基础上进一步降低（对照组：t=-12.832，P<0.001，干预组：t=-2.616，P=0.014<0.05），而干预组较对照组仍可更好的降低LDL-C水平。
4.不良反应：对照组出现1例乏力伴肌酸激酶升高，1例肝功能升高超过3倍，而干预观察组出现1例肌酸激酶升高伴肌痛,1例肝功能升高超过3倍，经调整调脂药物及对症治疗后好转，X2=0.006，P=0.941>0.05，两组在不良反应方面无明显差异。
讨论
冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一,其中血脂代谢异常是冠心病最重要的危险因素。研究表明,血浆总胆固醇(或LDL-C)升高在动脉粥样硬化的发生和发展过程中起着非常重要的作用,与人群中冠心病的发生率和病死率呈显著的正相关。TC或LDL-C升高是冠心病独立危险因素之一[3]，通过降低TC和LDL-C的水平可减少冠心病患者再次发生冠心病事件[4，5,6]。按照我国现行的成人血脂异常防治指南，所有确诊冠心病或其等危症(其他ASCVD或糖尿病)患者在血脂异常危险分层中均属于高危人群，建议将其LDL-C控制在<2．6mmoL／L。急性冠状动脉综合征等极高危人群，建议将LDL-C控制在<1.8mmol／L。若经他汀类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50％作为替代目标。
目前冠心病的防治以生活方式干预作为基础：①控制饮食中胆固醇、饱和脂肪酸、反式脂肪酸及食盐摄入量，增加蔬菜、水果、富含ω-3脂肪酸、鱼类等摄入。②戒烟限酒。③增加体育运动，控制总热量摄入，维持理想的体质量。只有综合干预各项危险因素，才能有效防治[7]。目前冠心病患者血脂控制的达标率太低，有目前我国卫生服务管理层面的自身因素，但患者自身的因素占主导地位，患者过多存在自身的“惰性”，对防治知识的缺乏以及认识不足，对药物“副作用”的过分担忧等诸多因素造成目前的囧境。
社区医院是和患者接触最基层也是最接地气的基层医疗服务场所，有更多和患者“零”距离的服务中心，可充分利用社区资源、丰富健康模式,以通俗易懂、诙谐幽默的方式进行健康教育,可及时、充分、持续的对患者进行社区健康教育，包括冠心病相关知识的普及、心理辅导、治疗方法、用药指导（全面认知用药的方式、时间、剂量与药物疗效、耐受性以及不良反应间的关系）以及膳食指导、运动/锻炼指导等内容，可充分调动患者的积极性，促使患者更好配合治疗，帮助冠心病患者控制血脂水平，改善生活质量，提升患者自我管理能力,并自发改变自己的不良生活习惯[7,8,9]。
我社区医院在采用常规健康宣教的基础上广泛利用社区资源及新兴的多媒体资源，采用广播、电话、微信、QQ群等新媒体宣传手段，讲解冠心病的相关知识，对患者进行生活方式干预，倡导戒烟、限酒的健康生活方式；制定低糖、低脂、低盐、高纤维的合理膳食谱；鼓励患者参加一些力所能及的家庭、社会活动，提倡广场舞、健身操、步行、游泳、太极拳等适合老年人的运动，并引进冠心病防治知识竞猜等活动提高患者参与的兴趣。此外医生鼓励协作小组成员讲述自己的调脂经验，对表现优佳的患者进行表扬，对控制不佳的患者单独进行访谈，沟通存在的问题，及时讲述调脂的必要性，共同制定接下来的调脂方案。协作小组成员之间相互监督、相互鼓励、相互促进医患交流沟通。
通过本研究，参与本研究的患者较常规冠心病健康宣教的患者血脂控制水平更好，而且并未增加不良反应。但本研究仅是小规模的研究，望在今后更多的社区医院、更多的人员参与研究，以便为冠心病的二级预防做出贡献。
参考文献
1.陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2014报告[J].中国循环杂志,2015,30(7):617-622
2.卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2012[M].北京：中国大百科全书出版社，2013：8．
3.李莹,陈志红,周北凡,等.血脂和脂蛋白水平对我国中年人群缺血性心血管病事件的预测作用[J].中华心血管病杂志,2004,32(7):643-647.
4.TheLong-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDisease(LIPID)StudyGroup.Preventionofcardiovasculareventsanddeathwithpravastatininpatientswithcoronaryheartdiseaseandabroadrangeofinitialcholesterollevels。NEnglJMed,1998,339(19):1349-57.
5.中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会．中国成人血脂异常防治指南[J]．中华心血管病杂志．2007．35(5)：390—419．
6.李明珍,雷洁,蒋惠英.社区综合健康管理对冠心病患者生活质量的影响[J].江苏预防医学,2015,3:96-97.
7.曾会云,胡贤主.社区健康教育对控制冠心病患者血脂水平的作用分析[J].中国心血管杂志2015,20(5):370-373.