周晓鸣(浦东新区人民医院麻醉科201200)
【摘要】目的研究帕瑞昔布超前镇痛在支撑喉镜下声带息肉摘除术中的应用对术后疼痛及术后躁动中的治疗作用。方法选择ASAⅠ–ASAⅡ级择期支撑喉镜下声带息肉摘除手术患者40例，随机分为帕瑞昔布组（P组，n=20）和对照组（C组，n=20），麻醉诱导前15分钟P组静脉注射帕瑞昔布40mg，C组静脉注射同等容量的生理盐水，之后均采用静吸复合麻醉。采用VAS法评估术后1、4、8、12、24小时的疼痛程度。进行躁动评估，记录手术时间麻醉苏醒时间及不良反应。结果P组患者术后各时点VAS评分明显低于C组﹙P＜0.05﹚，P组患者躁动发生率明显低于C组，两组患者手术时间麻醉苏醒时间及不良反应发生率无明显差异。结论术前静注帕瑞昔布40mg可有效减轻术后咽喉疼痛、躁动，且不增加不良反应。
【关键词】帕瑞昔布声带息肉摘除术超前镇痛躁动
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0041-02
支撑喉镜下声带息肉摘除手术是五官科的常见手术，由于手术过程中支撑喉镜的持续置入，以及手术创面于咽喉部，患者咽喉痛尤为明显，给患者造成很大困扰。疼痛同时加剧了术后躁动的发生，可导致患者声带出血、水肿，影响患者声音的康复。本文旨在观察术前使用帕瑞昔布预防支撑喉镜下声带息肉摘除术后躁动和咽喉痛的有效性。
1资料与方法
1.1病例选择选择ASAⅠ～Ⅱ级择期支撑喉镜下声带息肉摘除手术患者40例，男27例，女23例，年龄35～56岁。体重40-80kg。所有患者无肝肾功能异常，无消化性溃疡，无缺血性心脏病，无出血倾向。随机分为帕瑞昔布组(P组，11=20)和对照组(C组，n=20)。
1.2麻醉方法所有患者术前30肌注阿托品0.5苯巴比妥钠0.1。常规监测心电图、无创血压心率脉搏血氧饱和度并记录其基础值。麻醉诱导前15分钟P组静脉注射帕瑞昔布40mg，C组静脉注射同等容量的生理盐水，给予芬太尼0.002mg/kg、丙泊酚2mg/kg、阿曲库铵1mg/kg后气管插管，术中吸入七氟烷维持麻醉，根据需要追加芬太尼、阿曲库铵：术毕带管回麻醉恢复室（PACU），接呼吸机辅助呼吸，待患者自主呼吸、肌张力恢复，充分吸痰后拔出气管导管。
1.3观察和监测每次拔管前，由同一位不知用药情况的医生评估患者苏醒期间的躁动评分。躁动评分⑴.根据患者躁动情况分为：无躁动(0级，无躁动)；轻度躁动(1级，吸痰等刺激时稍有躁动)；中度躁动(2级，无吸痰等刺激时也有挣扎，但程度不剧烈，不需要制动)；重度躁动(3级，为剧烈挣扎，需要多人制动)。躁动评分0—1分认为躁动评分满意。记录术后24h咽喉痛发生率；术后咽喉痛VAS评分(0分为无痛，l0分为剧痛)。同时记录手术时间、麻醉时间、拔管时间(从手术结束到拔除气管导管时间)，记录有无拔管期间的恶心呕吐、喉痉挛和胃内容物反流误吸等不良反应的发生。
1.4统计分析采用SPSSll．5软件进行统计分析。计量资料以X±S表示，计量资料经Leven方差齐性检验后，采用两样本比较t检验。计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的年龄、体重、手术时间、麻醉时间、拔管时间比较均无统计学意义。
2.2P组躁动的发生率为10%，明显优于C组40%(P<0.05)。重度躁动的比率分别为5％和20％(P<0.01)(表1)。
表1两组患者术后躁动程度比较
注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01
2.3咽喉疼痛VAS评分P组为0.97±1.06，明显低于C组(2.79±1.46)，P<0.01。术后24h咽喉痛发生率：P组为20%，C组为50%。
注：与对照组比较，P<0.05
2.4不良反应P组和C组恶心呕吐发生率分别为10%和15%，两组差异无统计学意义。两组均未发生低氧血症、喉痉挛、胃内容物反流误吸等不良反应。
3讨论
支撑喉镜下声带息肉摘除手术是五官科的常见手术，由于手术过程中支撑喉镜的持续置入，以及手术创面于咽喉部，患者咽喉痛尤为明显，给患者造成很大困扰。Ogata等［1］研究表明，全麻苏醒后，65％患者主诉有咽喉痛，45％患者咽喉痛持续至24h以后。疼痛同时加剧了术后躁动的发生，可导致患者声带出血、水肿，影响患者声音的康复。
躁动是全麻苏醒期常见不良反应，术后躁动可增加护理难度，延长苏醒时间，甚至导致患者手术部位出血、坠床等意外，可能与麻醉用药、低氧血症、气管导管和尿管刺激等因素有关。因此，采取有效措施防治术后躁动不容忽视［2］。临床上常用的曲马多和阿片类镇痛药可以缓解疼痛，减轻躁动。Dalens等［5］o研究发现，小剂量的氯胺酮(0.25mg/kg)能明显降低全麻术后躁动发生率，但苏醒时间延长。α2受体激动剂在防治术后躁动方面有争议。Tazeroualti等Ko认为，可乐定可减轻全麻术后躁动，还有学者认为，可乐定降低术后躁动存在剂量依赖性，剂量较大时才起作用，但剂量增加存在过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应，应用受到限制。还有人认为，可乐定无减轻术后躁动作用。
超前镇痛即在伤害性刺激前应用阿片类药物、非甾体抗炎药等阻止外周和中枢神经致敏及感受伤害的传人，使术后疼痛减轻［2］。术后疼痛由多种刺激诱发，手术一开始就启动了疼痛信号向中枢的传递，并协同随之而来的继发性炎症反应导致了术后疼痛。这些伤害性刺激过程能引起中枢及外周神经系统长时间的改变，并导致术后疼痛时间和程度的增加［3］。术区炎症导致了伤害性感受器阈值下调，而外周神经元持续的信号传入则引起脊髓神经元兴奋性的增加，这就是所谓的外周敏感化和中枢敏感化［4，3］。超前镇痛的实质是防止外周及中枢敏感化的发生。
帕瑞昔布静脉注射后被酶水解，迅速转变为伐地昔布和丙酸，伐地昔布lh内达到峰浓度，是高选择性的COX-2抑制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍。帕瑞昔布通过抑制COX-2起到镇痛和抗炎作用，降低由于抑制COX-1发生不良反应的风险，特别是维持了胃肠道粘膜的完整性和血小板介导的正常凝血状态，这对患者术后的恢复极为重要。帕瑞昔布钠减少疼痛刺激向中枢传递，达到抑制痛觉超敏，提高痛阈，术后镇痛或减轻疼痛的目的，同时不抑制呼吸，不影响麻醉深度和术后苏醒。
麻醉前静注40mg／kg帕瑞昔布，对患者的生命体征、麻醉时间、拔管时间均无明显影响，亦不增加不良反应，提示该种用药的安全性。P组患者在术后l、4、8、12、24hVAS评分均低于C组(P<0.05)，表明麻醉诱导前应用帕瑞昔布钠，抑制中枢敏化，降低术中操作所致前列腺素释放，减少伤害性刺激传入，对疼痛感受系统具有保护效应，减轻疼痛。P组和C组躁动的比率分别为10％和40％。重度躁动的比率分别为5％和20％，C组因镇痛不足引起的躁动发生几率明显增高。
因此，本研究显示，全麻插管后静注40mg帕瑞昔布作为超前镇痛，可有效预防支撑喉镜下声带息肉摘除术术后躁动和咽喉痛，且不良反应发生率低，是一种有效的术后镇痛的方法。