吴德金
（安徽滁州第一人民医院239000）
【关键词】会阴切开术；着冠；切口愈合；疼痛分级
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）29-0175-02
会阴切开术是产科最常用的手术，主要目的在分娩第二产程中为了避免会阴及盆底组织裂伤，减轻盆底组织对胎头的压迫，缩短第二产程，加速分娩等。临床上多采用会阴后-侧切术，但易造成产妇失血多，愈合时间长，术后疼痛明显[1]。我科自2013年选择部分病例进行会阴正中切开术，经过临床对比研究，正中切术具有切口出血量少、缝合时间短、产妇疼痛减轻、切口Ⅰ期愈合率高等优点，现报道如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选择2013年1月1日—2014年4月28日在我科行会阴切开术的初产妇38例，其中行正中切开的产妇19例，行会阴后-侧切的产妇19例，产妇在产科合并症、胎儿大小、缝线种类、缝合方法、会阴局部情况均无显著差异，具有可比性。
1.2方法
两组均采用3／o快薇乔可吸收合成缝线逐层缝合黏膜层、肌层，4／o可吸收合成缝线褥式缝合皮层，缝合完毕用浸有0.5％的碘伏液棉球擦洗，2次／d，至出院。
1.2.1会阴后-侧切通常采用局部皮下浸润麻醉，当麻醉起效后，左手示、中两指伸入胎先露与阴道侧后壁之间，右手持剪刀在会阴后联合正中偏左0.5cm处向左下方，与正中线呈450，于宫缩时剪开皮肤和黏膜3～4cm。
1.2.2会阴正中切开无需麻醉，当胎头着冠时，将左手食指和中指伸入阴道内撑起会阴后部，与宫缩间歇时沿会阴正中向下切开长约1～2cm[2]。
1.3观察指标
两组于会阴切开时即统计切口出血量、产后24h进行疼痛分级，产后4天了解会阴水肿、愈合情况。
1.4统计标准
1.4.1切口出血量统计方法采用面积法，血湿面积按10cm×10cm为10ml计算失血量。缝合前将纱布卷塞入阴道，防止宫腔内血液流向切口，与切口血液相混合，造成出血量估计不准确。
1.4.2切口疼痛分级参照WHO疼痛评估方法分级：0级：无痛或稍感不适，坐起哺乳时，表情自然安静；1级：轻度疼痛，可忍受，哺乳时需侧坐，无痛苦表情；2级：明显疼痛，不敢坐起哺乳，表情焦虑；3级：剧烈疼痛，不能忍受，要求镇痛[3]。产后由专人每天评估记录疼痛等级。
1.4.3切口愈合Ⅰ期愈合：伤口平整，局部无红肿、压痛、硬结。Ⅱ期愈合：伤口平整皮肤发红、压痛或有硬结。切口感染：局部组织压痛、红肿伴有脓液或水样物流出，切口裂开[3]。
1.4.4统计学方法选取SPSS13.0软件，对数据进行统计，以P<O.05为差异有统计。
2.结果
2.1两组切口出血量、缝合时间、会阴组织水肿对比具P<0.05为显著差异，有统计学意义，见表1。
表1两组切口出血量、缝合时间、会阴水肿对比n=例（%）
组别例数<10ml（%）10~50ml（%）>50ml（%）会阴水肿（%）缝合时间(min)
观察组1917（89.5）2（10.5）0（0）1（5.3）7.2±0.8
对照组197（36.8）10（52.6）2（10.5）3（15.8）12.8±0.9
2.2两组切口疼痛程度对比具P<0.05为显著差异，有统计学意义，见表2。
表2两组切口疼痛程度对比n=例（%）
组别例数0级1级2级3级
观察组1911（57.9）7（36.8）1（5.3）0（0）
对照组192（10.5）6（31.6）8（42.1）3（15.8）
2.3两组切口愈合情况对比具P<0.05为显著差异，有统计学意义，见表3。
表3两组切口愈合情况对比n=例（%）
组别例数Ⅰ期愈合Ⅱ期愈合切口感染
观察组1916（84.2）3（15.8）0（0）
对照组197（36.8）11（57.9）2（10.5）
3.讨论
会阴切开术是产科助产常用的手术之一，临床上大多数采用会阴后-侧切开术。因此部位的肌肉组织较厚，脂肪组织较多，神经分布丰富，侧切前估计胎儿能在5～10min内自然娩出时，即约在胎头拔露3～4cm时，均需常规进行1％盐酸利多卡因20mL局部浸润麻醉。麻醉起效后，左手食、中二指伸入胎先露和阴道侧后壁之间，右手持剪刀行会阴切开约3～4cm，注意阴道粘膜与皮肤切口长度应一致，然后用纱布压迫止血。因血管丰富，出血较多，如有活动性出血，注意结扎血管，尤其小动脉出血。可见会阴后-侧切术组织暴露时间长，增加了伤口感染的机率，局部组织麻醉也增加了麻醉风险。
正中切开利用了会阴的解剖特点，切口靠近乃至中心腱，只切开皮肤、粘膜，累及不到肌束，组织较薄，几乎无脂肪组织，神经分部较少，无需麻醉，当胎头着冠时，与宫缩间歇，沿会阴正中向下切开1～2cm，根据产妇会阴后联合长短而定，通常不超过2～3cm。因血管、神经不丰富故出血少，组织肿胀及疼痛均较轻。缝合部位浅，解剖对合满意，有利于哺乳和各种生理功能的恢复。
临床经验表明，无论运用哪种会阴切开术均应掌握：（1）严格无菌操作：及时拭去分泌物、肛周大便，准备接生时先用消毒纱布蘸肥皂水按顺序“从外到里”擦洗外阴、后用温开水冲掉肥皂水，最后用0.5％的碘伏液按“从里到外”的顺序冲洗会阴，为防止冲洗液流入阴道，冲洗前用消毒干纱布球盖住阴道口，用纱布或棉球遮盖住肛门，切开前再用碘伏液棉球消毒切开周围，接触肛门、大便后及时更换消毒手套，缝线下垂部分接触肛门，应剪去污染部分；勤换护垫、每日检查切口、了解有无感染征；（2）评估会阴部发育情况：会阴水肿、会阴缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿娩出过快等因素，均易造成会阴撕裂，会阴切开时切口适当延长1～2cm；（3）熟练掌握助产技术：当胎头拨露使阴唇后联合紧张时就开始保护会阴，用右肘支在产床上，拇指与其余四指分开，大鱼肌顶住会阴部，每当宫缩时向上内方托压，同时左手轻压胎头枕部，协助胎头俯屈和控制胎头缓慢下降。宫缩间歇时，放松保护会阴的右手，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨跨过耻骨弓下方时，左手协助胎头仰伸。宫缩时嘱产妇张口哈气消除腹压，宫缩间歇时让产妇稍向下屏气，使胎头以最小缓慢径线娩出；胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆前后径一致，左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松；（4）熟练掌握切口缝合技术：缝合时由切口顶端以上0.5cm处开始缝合，连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织，不留死腔、不宜过密过紧、对称缝合；（5）谨防二次伤害：缝合结束后，应常规阴道检查、肛查，取出阴道内纱布；确定有无缝线穿透直肠壁，穿过的缝线必须拆除重缝。
总之，会阴正中切开术，切口疼痛程度轻、出血量少、缝合时间短、组织水肿少、愈合好，能最大限度地降低产妇的痛苦，改善了产妇的生活质量，提高了产科质量。
【参考文献】
[1]刘超敏.两种会阴切开缝合术效果观察与比较[J].齐鲁护理杂志,2010,16（17），56-57.
[2]韦春艳.关月英.产时会阴正中切开术的影响因素分析及体会[J]医学信息,2013，7(26).
[3]马国生.苏静娴.改良式会阴侧切术的临床应用与分析[J]长治医学院学报,2013,5(27)370-373.