马晓兰（云南省德宏州边防支队医院678400）
【摘要】目的讨论总结蛛网膜下腔出血的临床特点，以加深对蛛网膜下腔出血的认识，减少误诊率，以便及时给予积极恰当的治疗。方法对20例在我院诊断为蛛网膜下腔出血患者的症状、体征、检查资料以及诊疗方法进行回顾性分析总结。结果经积极治疗，本组患者17例临床治愈出院，３例死亡。结论蛛网膜下腔出血临床表现大部分比较典型，但老年人发病常因症状不太典型容易被漏诊，再出血为主要合并症，确诊主要通过CT平扫，首先采用内科保守治疗，条件允许及早行脑血管造影检查进行病因学诊断，并予以手术或血管内治疗，可降低再出血率，改善预后。
【关键词】蛛网膜下腔出血症状体征辅助检查治疗
蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，一般发病急骤，多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史，各年龄均可发病，以青壮年多见，发病时多伴有头痛、呕吐、意识障碍等，现将我院2010年１月至2011年３月确诊为蛛网膜下腔出血的20例患者进行临床分析。
1临床资料
1.1一般资料本组20例患者中男性12例，女性8例。年龄21～78岁，均排除外伤及其他疾病所致者，其中：20～40岁10例，40～60岁5例，60～70岁3例，70岁以上2例。20例中劳动或用力活动中发病14例，无明显诱因发病6例。发病前有头痛病史者5例，无先兆症状者15例。
1.2症状与体征
1.2.1症状：本组２０例中全部有头痛，头痛强度不等；有呕吐者15例；有意识障碍８例，其中短暂意识丧失７例，昏迷１例；有发热者１例；有精神症状者１例。
1.2.2体征：20例中有颈项抵抗者17例；克氏征阳性者15例；有高血压者８例；左侧动眼神经麻痹１例。
1.3辅助检查本组患者就诊后即行头颅CT扫描，18例显示在蛛网膜下腔见有不同程度的高密度影，证实为蛛网膜下腔出血；２例CT扫描阴性者行腰穿检查，颅内压增高，脑脊液为均匀血性；发病初期６例患者周围血白细胞增高，14例正常；心电图检查２例有不同程度的心肌缺血，18例心电图正常。
1.4治疗本组患者均行内科保守治疗。内科治疗采用绝对卧床休息，至少四周，不过早下床活动，保持大便通畅，头痛难忍可给予镇痛药物，同时可加用镇静剂，积极控制血压、脱水、降颅压、止血、防治再出血及预防脑血管痉挛等治疗。针对脑血管痉挛地防治，用钙离子拮抗剂尼莫地平，根据血压情况持续24小时泵入，病情平稳后改为口服再持续１周，如平时血压高也可长期口服。
２结果
本组20例患者17例临床治愈出院，３例死亡。
３讨论
蛛网膜下腔出血是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血，占出血性脑血管病的20％左右，主要原因为先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、以及高血压脑动脉硬化，少数为脑底异常血管网和血液病引起。蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等，一般发病急骤，多在情绪激动或过度用力时发病，主要表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重，多伴有恶心、呕吐、颜面苍白、全身冷汗，可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数可出现发热。老年人症状常不典型，起病缓慢，头痛不显著，而精神症状明显，神志常不完全清楚，容易被漏诊。脑膜刺激征为蛛网膜下腔出血的主要体征，少数可有局灶性神经功能缺损的征象。
本组病例的临床症状与体征有下列特点：(1)头痛是主要症状：本组全部有头痛，表现为剧烈头痛，与血液刺激脑膜、血管及颅内压增高有关。(2)呕吐：本组20例中有呕吐者15例。研究认为呕吐的原因是颅内压增高刺激延髓呕吐中枢所致，未出现呕吐者与颅内压增高不明显有关。(3)意识障碍：本组７例有短暂性意识丧失，１例昏迷，主要为脑出血后血液刺激脑血管，颅内压增高导致脑血管痉挛，脑组织缺氧水肿，导致脑功能障碍。(4)发热：本组１例出现发热，为丘脑下部受刺激引起的出血性吸收热，应注意与结核性脑膜炎相鉴别。(5)脑膜刺激征：是本病主要阳性体征，20例中有颈抵抗者17例，克氏正征阳性者15例。不出现脑膜刺激征提示出血量少，未刺激颈神经根。(6)高血压：本组有高血压８例，说明自发性蛛网膜下腔出血与高血压得不到有效控制有一定关系。(7)动眼神经麻痹：本组１例出现左侧动眼神经麻痹，提示该侧存在后交通动脉瘤可能。(8)病死率高，本组死亡３例占15％。
蛛网膜下腔出血治疗上给予止血防治再出血，用尼莫地平防治脑血管痉挛，尼莫地平对缺血区的扩张灌注大于正常区域，而且对脑细胞因钙超载引起的细胞损伤有保护作用。要向患者反复强调绝对卧床休息，不要过早下床活动。同时病因治疗是最重要的，因此建议有条件患者到上级医院做脑血管造影检查，脑血管造影是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95％，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、有无血管痉挛等，因此脑血管造影可以帮助确定出血原因和决定治疗方法，是否需行介入或者手术治疗，以防治再出血，并判断预后，但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血３天内或３周后进行为宜。
蛛网膜下腔出血的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差。脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者、意识障碍进行性加重、血压增高和颅内压明显增高者预后均较差。因此诊断此病时需抓紧时间，凡遇突然剧烈头痛，伴或不伴意识障碍的患者要考虑本病可能，就诊后首先做头颅CT检查，如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床怀疑蛛网膜下腔出血，应行脑脊液检查，均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，可帮助早诊断、早治疗，以免延误病情，使患者尽量预后良好，提高生存率。