马云明朱卫民(苏州工业园区娄葑医院普外科215006)
【摘要】目的观察用传统切开挂线法、切缝挂线术等不同外科手术治疗复杂性肛瘘患者的临床疗效。方法选取复杂性肛瘘86例，随机分为2组，对照组43例采用传统切开挂线法，治疗组43例采用切缝挂线术。结果治疗组总有效率93.02%，对照组总有效率74.42%，治疗组疗效明显优于对照组(P<0．05)；两组患者术后创面愈合时间差异无显著性(P>0．05)。结论治疗组愈后明显优于对照组，切缝挂线术在治疗复杂性肛瘘这一领域值得推广。
【关键词】复杂性肛瘘切缝挂线术
【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）49-0136-02
在我国，肛瘘是一种常见病，在肛肠疾病中的发病率仅次于痔疮，居于第2位，在我国约占肛肠病发病人数的3％[1]。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒，并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。治疗的主要目的是引流脓液，根治瘘管，保护括约肌的完整性和肛门功能。大多数低位肛瘘可以通过切开或切除就可以达到根治的目的。不过复杂性肛瘘由于其病变部位的特殊解剖，手术操作困难且容易损伤肛管直肠环和肛门括约肌，术后易复发，属难治性肛瘘。复杂性肛瘘的手术治疗方法多，但效果不同。自2005年以来，我科采用切缝挂线术治疗复杂性肛瘘，疗效满意，现报道如下。
1．资料
1.1一般临床资料
86例复杂性肛瘘患者均为我科2005年01月至2010年05月的住院患者，其中男62例，女24例；年龄19岁-55岁；病程5个月-18个月；低位复杂性肛瘘62例，高位复杂性肛瘘24例；其中蹄铁型肛瘘8例。86例患者按照入院先后顺序随机分为2组，治疗组和对照组各43例，两组性别、病程、年龄、肛瘘类型等方面比较无显著性差异（P＞0．05)，具有可比性。
1.2诊断标准
参照国家中医药管理局分布的《中医病证诊断疗效标准》评定。单纯性肛瘘包括：①低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并通过外括约肌深层以下。②高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌或肛提肌以上。复杂性肛瘘包括：①低位复杂性肛瘘：有一个或两个以上内口在肛门隐窝，有两个或者两个以上管道与外口，瘘管管道在外括约肌深层以下。②高位复杂性肛瘘：有一个或两个以上内口，有两个以上管道并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以下，侵犯耻骨直肠肌或肛提肌以下。
2．治疗方法
治疗组43例患者采用切缝挂线术法手术治疗，首先术前1天晚口服硫酸镁导泻，术晨清洁灌肠；采取腰硬联合或低位硬膜外麻醉，取患侧卧位，扩肛、做直肠指诊，探查内口位置，做美蓝试验，查明内口的准确位置、瘘管走向、瘘管与肛门括约肌间的关系；探条自外口探入，插至与内口相应的肛缘外侧处时，于此处作一放射状小切口，长约2-3cm，找到此处瘘管，用另一根探条由此探入，从内口穿出，切开黏膜、黏膜下层，并将内口切除，搔刮清除原发感染灶；在探针尾端系一橡皮筋，将探针自肛门内完全拉出，使橡皮筋由肛门进入瘘管，作牢固、持续的对口引流；直接切开切口处与瘘管外口之间的管道，若有分支窦道，一并切开，彻底清除感染坏死组织，修正创口皮缘，创面止血，双氧水、生理盐水彻底冲洗净创面后，用4号丝线全层间断缝合切口；对齐皮瓣，用油纱条覆盖在挂线的创口处，缝合伤口处用碘伏纱条覆盖；术后每日用稀释碘伏液或0.5％甲硝唑溶液冲洗管道和创口，至内口创面近愈合时，拆除引流物，换药至创口愈合。对照组43例采用切开挂线法手术治疗：术前准备、麻醉、局部检查等均与治疗组相同；在齿线以下主管道切开呈V形，齿线以上高位管道则于球头探针尾部系一橡皮筋，于内口拉出肛外结扎；在支管外口作放射状切口，用止血钳将支管道破坏，使引流通畅，然后用橡皮筋将主支管、支支管间切口做宽松结扎；对原始外口和支管处理同治疗组；术后管道冲洗和创口处理同治疗组。
3．疗效分析
3.1疗效标准
痊愈：肛瘘内外口全部闭合，开放创面完全修复，随访6个月无复发；未愈：肛窦内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出，或6个月内复发[2]。
3.2统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，各指标均以均数±标准差f(x-±s)表示，分类资料统计分析采用x2检验，计量资料采用两样本t检验，P<0.05表示两组差异有统计学意义。
4．结果
4.1两组治疗后临床疗效比较治疗后随访结果显示，两组临床疗效对比治疗组总有效率(痊愈十好转/例数)为90.7％，对照组为70.7％，治疗组临床疗效明显优于对照组(x2=5.46，P<0．05)，详见表1。
表1对照组和观察组临床疗效比较例(％)
组别例数痊愈未愈总有效率（%）
治疗组4340393.02
对照组43321174.42
4.2两组患者术后愈合时间比较两组术后平均愈合时间评价经两样本t检验差异无显著性(P>0．05)，详见表2。
表2两组术后愈合时间比较
组别例数平均愈合时间(d)
治疗组4325.33
对照组4327.45
5．讨论
复杂性肛瘘的手术治疗主要受复发及肛门功能保护两方面制约，为追求手术成功率，手术往往切除面积大，对患者肛门括约肌群的损伤加大，影响术后患者的正常生活。如为保护肛门括约肌功能而对内口感染清楚不彻底或者肛门腺处理不当，其复发率也相对增加。处理的关键在于成功找到肛瘘的真正内口所在，完全切除内口和病灶。肛瘘内口的确定方法有Goodsall定律、探针检查、双叶肛窥镜、亚甲蓝试验等。如处理不慎，常可造成一定程度的后遗症，如肛门畸形等，有时需作二期或三期手术，给患者及家庭带来很大痛苦。所以一直以来，高位复杂性肛瘘的治疗已成为众多学者研究的重要课题。
从本组资料看，我们的临床体会是能否确定肛瘘的类型是手术成功的关键，彻底清除原发感染的肛门腺是治愈复杂性肛瘘的保证，坏死组织清除的彻底与否及纤维化管壁剔除程度的多少与创口的术后恢复有直接的关系，在此基础上应充分搔刮，清除所有瘘管、窦腔内的坏死组织和上皮碎屑[3]。同时，对深部窦腔内要置入引流管充分引流。缝合张力要适中，一定要全层缝合，不留间隙。在肛瘘治疗过程中换药至关重要，关系到手术成功与失败，换药好可促进伤口愈合，换不好则延缓愈合或形成死腔、假道导致复发，以及再次手术的痛苦。关键在于保证伤口引流通畅，使手术区的淋巴充分引流避免局部充血水肿，才能使伤口迅速愈合。
本研究采用随机对照试验的方法，对86例复杂性肛瘘患者施行切缝挂线术或切开挂线法治疗，经对照观察发现，两法在临床疗效上均取得满意效果，但切缝挂线术在临床疗效、保护肛门功能等方面较切开挂线法具有显著的优越性，是治疗复杂性肛瘘的理想方法，值得临床推广和应用。
参考文献
[1]孙彦辉．高位复杂性肛瘘诊治进展．上海市中西医结合学会肛肠专业委员会年会论文集，2006：9—15.
[2]国家中医药管理局中华人民共和国中医药行业标准一中医病证诊断疗效标准Is]．ZY/T001．1～001：9—24.
[3]李晓辉，王伟强，黄金宁.高位复杂性肛瘘的临床分析[J].河北医学杂志,2009,15(1):81-83