李建国赵其英
(山东省平度市人民医院山东平度266700）
【摘要】目的：探讨锁骨骨折合并肩锁关节脱位的发病规律和临床特点。方法：以临床体征、X线及手术结果筛选出锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位患者进行分析，计算锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位的发病率，漏诊率，探讨其受伤机制。结果：结合术后X片，锁骨骨折合并肩锁关节脱位共11例，占锁骨骨折患者的4.6%,术前即明确诊断3例，漏诊8例，漏诊率72.73%。结论：锁骨骨折合并肩锁关节脱位多发生于高能量损伤患者，漏诊率高，应予高度警惕，并在麻醉前后做相应体格检查，必要时行MRI检查。
【关键词】锁骨；骨折；肩锁关节；脱位；创伤
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）21-0135-02
锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的6%左右，肩锁关节脱位也是一种常见的肩部损伤，约占全身关节脱位的3.2%。本文对我院2011年6月至2013年6月期间收治的锁骨骨骨折患者共237例的临床病历资料进行回顾性分析，以期了解锁骨骨折合并肩锁关节脱位的发病率，漏诊率、及其与致伤原因之间的关系，从而指导临床检查及治疗，避免漏诊。
1.资料与方法
1.1一般资料
病例纳入标准：本院2011年6月至2013年6月期间收治的锁骨中段骨折患者。本研究共纳入237例，男164例，女73例；年龄18～65岁，平均35岁。致伤原因：骑电瓶三轮车或摩托车摔伤167例，自行车摔伤20例，坠落伤26例，机动车车祸19例，重物砸伤5例。其中16例伴有同侧肋骨骨折及肺挫伤，19例合并颅脑损伤，2例合并臂丛神经损伤。锁骨干骨折均属粉碎性合并，合并的肩锁关节脱位中TossyⅢ型4例，TossyⅡ型7例。3例在第1次手术前发现；8例在锁骨骨折手术后发现，发现后TossyⅢ给予手术固定，TossyⅡ型有3例3天内给予手术治疗，4例经患者同意后给予保守治疗，悬吊观察。
1.2研究方法
1.2.1从上述237例单纯锁骨骨折患者中筛选合并肩锁关节脱位Ⅱ°、Ⅲ°的患者。筛选方法：病历资料记载中有下列诊断依据之一：①体格检查：术前、术中或术后查体发现肩锁关节处压痛，有浮动感。②X线片术前、后对比发现锁骨移位超过锁骨直径1/2的患者。
1.2.2计算锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位的发病率、漏诊率，分析漏诊原因，减少漏诊。
2.结果
237例锁骨骨折患者中，合并肩锁关节的患者共计11例，术前明确诊断3例，均为Ⅲ°脱位，漏诊8例，7例为Ⅱ°脱位，1例为Ⅲ°脱位，合并肩锁关节脱位患者占锁骨骨折患者的4.6%,术前即明确诊断3例，漏诊8例，漏诊率72.73%。致伤原因均为高能量损伤：其中交通伤9例，运动损伤2例，均合并胸外伤或其它四肢骨折。
3.讨论
3.1损伤机制
当患者患侧肩峰受到外力撞击时,如侧方摔倒时肩部着地,外力传导至肩锁关节，由肩锁关节传导至锁骨，受外力作用时先使肩锁韧带及喙锁韧带受到牵拉，而当外力较大时，喙锁韧带，关节囊断裂，肩锁韧带断裂，造成肩锁关节脱位，如外力作用继续存在，因锁骨程“S”型，且锁骨的下缘抵于第1肋骨上,第1肋骨形成交点，外力使锁骨变形，锁骨远端向上方或前上方移动,造成锁骨骨折，而又因为锁骨的中、外1/3处是由棱柱状变成扁平状的交界部位，又是前后弧形的交界处,肩部的传导暴力在此处产生剪式应力，此外，锁骨远端为扁平状骨有上、下两面,骨质较薄,也容易发生骨折。因此，肩锁关节脱位后发生的锁骨骨折多发生在其中、外1/3交界处及远端。
3.2合并肩锁关节脱位的锁骨干骨折特点
锁骨中段骨折伴肩锁关节脱位是一种罕见的肩部损伤类型[4]，受力机制比较复杂，有待于进一步进行三维有限元应力分析。该组合并伤有以下特点：①发病率低。锁骨骨折及肩锁关节脱位都是临床常见病，但二者同时发生于同侧时却极少见，在范志勇等[5]报道的一组锁骨骨折患者中发生率约为1.01%（3/298）。国外文献亦鲜有大宗病例，多为个案。②合并的肩锁关节脱位漏诊率高，术前确诊率低。本组11例中8例术前漏诊，漏诊率占72.73%。③多为高能量损伤，多有肋骨骨折等合并伤。
3.3分析其漏诊原因
该类损伤,应是先发生肩锁关节脱位,后发生锁骨骨折,而诊断过程中锁骨骨折容易发现、漏诊的大多是肩锁关节脱位。因为①临床上患者因锁骨骨折端疼痛明显而掩盖了肩锁关节处疼痛，缺少肩锁关节处的疼痛主诉。②锁骨骨折后，患肢处于悬吊位，同时近侧骨折端牵拉远端上翘的力量消失，肩锁关节自动复位，术前X射线片肩锁关系间隙改变不明显，容易导致肩锁关节脱位漏诊。③锁骨骨折合并肩锁关节脱位患者多为高能量损伤，容易合并肋骨骨折及其它脏器损伤，入院时均为平卧位射片，肩锁关节I°、Ⅱ°脱位难以发现。④肩锁关节处损伤较轻，韧带松弛或部分损伤，锁骨固定后，受上肢牵拉，而出现脱位征象。⑤锁骨复位存在旋转情况，术后出现肩锁关节异常是锁骨远端旋转造成。⑥临床医生先入为主的思维方式也是造成漏诊的原因之一。
3.3为预防肩锁关节脱位漏诊的发生应注意以下几点
①入院时详细询问受力情况，仔细查体，检查肩锁关节处是否有压痛，如有压痛，最好进行应力位X线检查或MRI检查，且要包括对侧肩锁关节。②术前X线片必须清楚显示患侧肩锁关节。③术中内固定前用巾钳夹持锁骨远端进行提拉实验，检查肩锁关节稳定性，如果存在肩锁关节不稳定情况，可以留下影像资料，以便术中、术后向患者交代，避免引起误会。④内固定完成后牵拉患肢，再次用巾钳辅助检查有无肩锁关节“漂浮感”，或患肢应力下透视肩锁关节，如不稳定应探查喙锁韧带，必要时给予I期修复。
【参考文献】
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2008:397.
[2]王亦璁,王继懋,郭子恒.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,1999.
[3]盛奎升,王瑞国等.锁骨中段骨折合并肩锁关节脱位漏诊3例补救分析[J].中国误诊学杂志,2010,1(10):100-101.