湖北省黄石市十五冶医院，湖北黄石435000
摘要：目的:探讨腹腔镜胆囊切除术临床诊疗体会。方法：采取回顾性方法对我院2011年7月～2014年10月间腹腔镜胆囊切术治疗的245例患者临床资料进行分析,探讨其临床治疗效果。结果:245例病人中，顺利完成手术237例，5例因胆囊周围粘连严重转开腹，2例发生胆囊动脉和肝右动脉出血，术中处理成功未中转开腹，1例因炎症较重，解剖关系辨认不清至胆总管横断伤，术中及时发现并中转开腹，在直视下行胆总管修补术，胆总管内置“T”管，术后支撑6个月拔管，手术时间前期约90～120分钟左右，近两年逐步缩短至50分钟左右，住院时间平均约3～5天。213例术后随诊均无发热、黄疸等症状。结论:严格掌握LC手术适应证，加强基本功训练，熟练掌握手术器械，严谨的学术态度，果断及时地中转开腹手术是避免和处理LC手术并发症的重要方法。
关键词：腹腔镜下胆囊切除；腹壁；
【分类号】:R472.3【文献标识码】B【文章编号】
随着我国医疗技术、医疗条件的不断提高，技术日益成熟，腹腔镜微创技术广泛应用于临床。在胆囊切除术中采用腹腔镜微创技术，其具有操作简单、损伤小、手术时间短、痛苦少、术后恢复快且并发症少等优点，现已成为临床行胆囊切除术首选方法。但是由于腹腔镜外科技术的特殊性，导致该手术在术中、术后并发症的致病性和隐蔽性等均不容忽视。腹腔镜下胆囊切除（LC）手术是在电视腹腔镜窥视下，利用相关的手术器械，通过腹壁小孔插入腹腔内施行胆囊切除术，是一种新型的胆囊切除技术。该技术在本院已开展多年，并成功完成了许多手术病例，积累了一定经验，是本院治疗胆道疾病的首选方法。
2结果
245例病人中，顺利完成手术237例，5例因胆囊周围粘连严重转开腹，2例发生胆囊动脉和肝右动脉出血，术中处理成功未中转开腹，1例因炎症较重，解剖关系辨认不清至胆总管横断伤，术中及时发现并中转开腹，在直视下行胆总管修补术，胆总管内置“T”管，术后支撑6个月拔管，手术时间前期约90～120分钟左右，近两年逐步缩短至50分钟左右，术中失血平均约50ml，引流管引流液术后一般30～80ml，术后2～3天拔管。住院时间平均约3～5天。213例术后随诊均无发热、黄疸等症状。
3.讨论
胆囊结石一旦造成胆囊颈管的嵌顿会引起胆汁排空受阻，使胆囊内压升高从而迅速引发胆囊急性炎症，同时会造成胆囊与CaIot三角及胆囊周围组织的炎症水肿和粘连，部分可合并Mirizzi综合征或胆总管结石，严重时胆囊出现坏疽穿孔，可引起胃、十二指肠或结肠与胆囊的包裹，甚至出现内瘘［2］。急性期胆囊炎行LC无疑会增加手术难度及风险，其可行性及安全性［3］仍受大家关注。过去认为急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿明显，可致术中渗血较多，且妨碍术野，易导致误伤胆管，胆囊张力较高，夹持困难，故一直被列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。但随着LC经验的积累、器械的更新以及手术技巧的提高，越来越多的医生认为急性胆囊炎行LC安全有效。总结经验，我们认为急性胆囊炎行LC术时需要注意以下情况。
3.1手术时机的选择
急性胆囊炎一旦确诊要尽早手术，超过72h的急性胆囊炎手术难度及风险明显增加，除了解剖不清、粘连、易出血等增加了手术难度外，还可能导致胆囊穿孔甚至内瘘的形成，本组就发现2例胆囊十二指肠内瘘，另外，发病时间越长，还可能导致患者电解质紊乱、感染性休克等，影响患者术后的恢复。
3.2术中技巧
3.2.1胆囊的暴露良好的术野暴露是手术成功的关键。急性胆囊炎由于局部水肿、粘连、胆囊张力高夹持困难，往往导致暴露困难。我们在实践中总结了几个方法：①常规LC术通常采用三孔法，为了暴露方便，可以选用四孔法，由助手协助暴露；②胆囊穿刺减压，方便胆囊提拉牵引；③急性胆囊炎患者很多已经合并有腹膜炎，往往导致胃肠胀气，此外麻醉诱导时气道若打开不佳，也会导致胃扩张，此时术中行胃肠减压可有效减少胃肠胀气，有利于术野暴露；④分离与周边组织的粘连，分离粘连时建议使用电切功能而不是电凝，因为电凝非但不容易切断粘连的组织，反而容易因热传导损伤与之粘连的肠壁、胃壁，甚至胆管壁。分离粘连时注意不要遗漏内瘘的存在。
3.2.2CaIot三角的解剖急性胆囊炎由于组织水肿往往导致“三管-壶腹”关系不清，不能按照常规的方法去解剖胆囊管及胆囊动脉。我们的经验是先用电钩打开壶腹部前后浆膜，然后利用吸引器杆的吸引、刮扒功能，进行钝性分离，适当冲洗，保持术野清晰，由此显露胆囊管及胆囊动脉。另外，我们发现胆囊明显肿大时，壶腹部会出现左移，可达胆总管的前方，有时甚至位于胆总管的后方，由于胆囊及肝十二指肠韧带均水肿明显，分辨困难，很容易误伤胆管，此时操作时一定要切记紧靠胆囊，做到“宁伤胆，不伤管”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后，即可依据“惟一管征”靠近胆囊离断胆囊管。术中还要注意排除胆囊管残留结石可能，我们的做法是，在离断胆囊管前用分离钳从靠胆总管侧向胆囊侧轻轻钳夹挤压，将结石推入胆囊；若胆囊管较长，也可先离断胆囊管，再用同样方法挤压，并观察有无清亮胆汁流出。
3.2.3术中出血的处理
3.2.3.1胆囊床的出血急性期胆囊壁水肿明显，组织变脆，层次不清，易导致胆囊床出血。在剥离胆囊时尽可能找到准确的解剖层次，在炎症水肿带间用电凝钩或超声刀自肝床切除胆囊，分离过程中边止血、边分离，不宜过快，防止撕裂肝床及深入肝实质。对无系膜的嵌入型胆囊，紧贴肝床剥离胆囊时极易造成难以控制的肝脏出血，此时分离层面可稍偏向胆囊黏膜层[4]，不要在意胆囊穿破，残留于胆囊窝内的部分胆囊黏膜，可用电凝棒“地毯式”烧灼。胆囊床的少量渗血一般经电凝棒止血均可达到满意效果。但是紧靠肝门处的出血不可轻易电凝止血，若能找到出血点，则可轻轻提起后予以钳夹止血，若找不到出血点，则可采用止血纱压迫止血。
3.2.3.2胆囊动脉的出血由于对胆囊动脉一般都非常重视，我们在术中损伤胆囊动脉主干的几率很少，但是在胆囊管的后方常常有胆囊动脉的后支，剪断胆囊管时易损伤该分支血管，引起出血，此时盲目钳夹止血易损伤胆管。所以，若能明确胆囊动脉主干，建议可先予以可吸收夹夹闭，再剪断胆囊管，可避免后支损伤出血。
3.2.4胆总管结石的残留对于既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素、r-GT升高，或B超提示胆管扩张者，需行术中胆道造影。本组7例行术中胆道造影者，1例提示胆总管结石，及时采取措施，避免了二次手术。术中胆道造影又能及时发现解剖异常，避免胆管损伤，能有效提高手术安全性，减少术后并发症。
3.2.5放置腹腔引流急性胆囊炎时术中渗血较多，术后的炎症渗出较多，容易引起胆囊窝积液，成为潜在病灶。而放置引流管可以减少胆囊窝积液，及早发现出血、胆漏等并发症。本组64例均在肝下间隙放置引流。视情况于术后48～72h拨管。术后24～48h所有病例均有炎性渗液引出，引流量25～160ml。因此，放置引流是很有必要的。
3.3术中再诊断
胆囊结石伴急性胆囊炎属于常见疾病，依据患者既往有胆囊结石病史、腹部的症状、体格检查以及B超结果，诊断一般不难，但是对于一些合并胆囊结石的上腹部急腹症，有时会误诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。本组1例患者术中证实为十二指肠溃疡合并穿孔，患者有胆囊结石，因穿孔小，局部包裹，症状局限，术前被误诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。术中予以行LC+腹腔镜下十二指肠穿孔修补术。
总之，急性胆囊炎行LC术虽然有一定的风险和手术难度，但是对于有腹腔镜胆囊切除术经验的医师来说，只要严格掌握手术适应症，术中仔细解剖分离，注意手术技巧，术后常规腹腔引流，绝大多数急性胆囊炎患者行LC是安全可行的，尤其适合于发病<72h的患者[5]。参考文献：
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[8]饶雷平.64例腹腔镜胆囊切除术临床观察[J].中外妇儿健康，2011，19（7）：188-189.