张云凤黄恕坊陶美丽
（内蒙古医科大学第二附属医院影像科内蒙古呼和浩特010030）
【摘要】目的：探讨MRI对膝关节半月板桶柄样撕裂的诊断价值。方法：对经手术及关节镜证实的46例膝关节半月板桶柄样撕裂患者的MRI表现进行回顾性分析。结果：1152例膝关节损伤患者中，725例患者诊断为半月板损伤，MRI正确诊断46例半月板桶柄样撕裂患者，检出准确率为6.3%。其中发生于内侧半月板者29例,外侧半月板者17例。出现后角残破征20膝（43.48%),领结残破征17膝(36.95%),空领结征16膝(34.78%),双后交叉韧带征20膝(43.48%),双前角征18膝(39.13%),前角异常肥大征3膝（6.52%）,后角异常肥大2膝（4.35%）,碎块内移征14膝(30.43%)，厚饼征3膝（6.52%），无特殊征象2膝（4.35%）。同时半月板桶柄样撕裂并发前交叉韧带、内侧副韧带损伤的发生比例较高。结论：MRI是诊断半月板桶柄样撕裂的较好方法，空(残)领结征、后角残破征、双后交叉韧带征及双前角征是诊断该病的可靠依据。
【关键词】膝关节；半月板撕裂；磁共振成像
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）11-0072-02
ClinicalapplicationvalueofMRIinBucket-HandleTearsofKneeMenisci
ZhangYunfeng,HuangShufang,TaoMeili
TheSecondAffiliatedHospital,InnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongolia,Hohhot010030,China
【Abstract】ObjectiveToevaluateMRIofbuckethandletearofmenisci.MethodsMRIin46caseswithbuckethandletearofmenisciprovedbyarthroscopyorsurgerywereanalyzed.Results1152casesofkneejointinjurypatients,725patientsdiagnosedwithmeniscusinjury,46casesofbuckethandletearofmenisc.Detectionaccuracyrateis6.3%.29withmedialand17withlateralbucket-handletearsofmenisciwerefound.MRIshowedposterioranglebrokensignin19knees,bowtiebrokensignin21knees,emptybowtiesignin16knees,doubleposteriorcruciateligamentsignin20knees,doublemeniscusanterioranglesignin18knees,anteriorangleabnor-mallyfatsignin3knees,,posteriorangleabnormallyfatsignin2knees,internaldisplacedfragmentsignin14knees,thickpastrysignin3knees,andnospecialsignin2knees.MRIalsodemonstatedcapsulemedialcollateralligamentandanteriorcruciateligamentinjuryoccurshigherproportion.ConclusionMRIisabettermethodofdiagnosismeniscusbarrelhandlesampletear.Emptyorbrokenbowtiesign,posterioranglebrokensign,doubleposteriorcruciateligamentsign,anddoublemeniscusanterioranglesigncouldsuggestbuckethandletearofmenisc.
【Keywords】KneeJoint;Meniscus;Tear;Magneticresonanceimaging
半月板桶柄样撕裂是一种特殊类型的半月板损伤，它最多见于年轻患者,需要手术切除移位的半月板碎块。近几年随着影像技术及关节镜技术的发展，膝关节半月板桶柄状撕裂的诊断和治疗受到较多的关注。本研究回顾分析经关节镜证实的桶柄状撕裂患者并总结其MRI表现，以期提高MRI对膝关节桶柄状撕裂的诊断水平。
1.资料与方法
1.1病例资料
自内蒙古医科大学第二附属医院PACS系统查询2009年7月至2012年9月间的膝关节MR检查数据，共计1152例的患者有完整的膝关节MRI资料，部分有其后的手术或关节镜资料。在膝关节MR检查记录中，有725例患者诊断为半月板损伤，其中手术或关节镜资料证实46例膝关节存在半月板桶柄样撕裂，男31例，女15例，年龄17-60岁，平均34.8+11.6岁。其中左膝26例，右膝19例，内侧半月板29例,外侧半月板17例。临床表现主要有关节绞索、疼痛、不能伸直等。
1.2MR扫描方法
采用意大利百盛0.2TMR四肢关节扫描仪，专用膝关节相控阵表面线圈。患者仰卧位,患肢外旋15°,髌骨下极水平位于线圈中心。扫描方法：①矢状面SET1WI序列（TR540ms,TE18ms）；②矢状面SET2WI序列（TR2700ms,TE100ms,）；③冠状面SET1WI序列和GE-STIRT2WI序列（TR520ms,TE18ms,TR140ms,TE16ms）；④横断面TSET2WI序列（TR2700ms,TE90ms）。以上个序列的层厚为5.0mm，层间隔为0.5mm，FOV170mm×170mm～190mm×190mm，扫描矩阵为220×220～256×256。
1.3MR图像评价方法
有5名影像科医师共同回顾上述46例患者的膝关节MR图像，重点评价以下方面：㈠是否为半月板桶柄样撕裂：半月板桶柄样撕裂的征象很多,根据相关文献资料[1-4]并结合本组样本实际MRI征象，将半月板桶柄样撕裂的征象总结为以下几种:①空领结征:正常的半月板用4～5mm层厚扫描,在矢状面上可见到连续2个层面的半月板呈领结样表现。桶柄样撕裂时,半月板体部变小,仅能在1个层面,或没有层面显示领结样表现。②双前角征:破裂的半月板碎片移位至前角附近,使前角增大,或看似有2个半月板前角；或半月板前（后）角异常肥大。③碎块内移征:在矢状面或冠状面上,可见移位的半月板碎片位于髁间窝内。④双后交叉韧带征:破裂的半月板碎片移位至后交叉韧带的前下方,在矢状面上形似2条后交叉韧带。⑤领结残破征：矢状位示半月板体部见2层或2层以上领结，但领结边缘不规则并伴有高信号。⑥后角残破征:矢状位示半月板后角变小不规则，三角形边缘呈锯齿状，前缘中断呈梯形，部分后角缺如，被T2WI高信号充填。⑦厚饼征：矢状位示前交叉韧带(ACL)外侧前后方向分布的厚饼样低信号结构,中间可见条状高信号。㈡半月板桶柄样撕裂的伴随改变：①是否伴随对侧半月板损伤；②是否伴随关节韧带损伤。③是否伴随骨挫伤、骨折④是否伴随软骨骨折。⑤是否伴随关节内囊肿。
图①外侧半月板BHT矢状位扫描(层厚：5.0mm，层距0.5mm)示半月板体部完整领结形态仅一层可见，相邻层面消失。图②外侧半月板BHT矢状位TIWI示半月板后角撕裂的碎块向前方移位，表现为前角异常肥大（箭）。图③外侧半月板BHT矢状位T1WI示半月板前角处可见两个相邻的半月板结构，为双前角征（箭）。图④内侧半月板BHT冠状位T1WI示关节髁间区见条片状低信号半月板碎块影（白箭），为碎块内移征；与关节囊相邻的半月板明显变小其内信号异常（黑箭）。图⑤内侧半月板BHT矢状位T2WI示PCL（白箭）和内移的半月板碎块（黑箭）共同形成双PCL征。图⑥内侧半月板BHT矢状位T1WI示半月板体部领结结构存在，但领结边缘不规则并伴高信号影（箭），为领结残破征。图⑦外侧半月板BHT矢状位T2WI示半月板后角明显变小并缺如，相应区域被T2WI高信号充填（箭），为后角残破征。图8外侧半月板BHT矢状位T2WIACL旁前后方向分布的厚饼样低信号结构，中间可见条状高信号（箭）为厚饼征。
2.结果
2.1膝关节镜或手术结果
在725例半月板损伤患者中，部分行手术或关节镜治疗。46例（6.3%）证实为桶柄样撕裂，包括29内侧半月板和17例外侧半月板。其中左膝26例，右膝19例。出现后角残破征20膝（43.48%),领结残破征17膝(36.95%),空领结征16膝(34.78%),双后交叉韧带征20膝(43.48%),双前角征18膝(39.13%),前角异常肥大3膝（6.52%）,后角异常肥大2膝（4.35%）,厚饼征3膝（6.52%），无特殊征象2膝（4.35%）。上述征象只出现1种者4个，同时出现2种征象者14个，同时出现3种征象者24个，同时出现4种征象2个，2个膝关节未见上述任一征象。
2.2半月板桶柄样撕裂的伴随改变
46例半月板桶柄样撕裂患者中，14例合并前交叉韧带损伤，11例前交叉韧带显示不清，4例前交叉韧带未显示，4例合并后交叉韧带损伤，18例合并内侧副韧带损伤，9例合并胫骨/股骨骨挫伤，4例合并胫骨/股骨骨折，3例合并股骨外髁软骨骨折，15例合并半月板旁、韧带旁及腘窝囊肿。
3.讨论
3.1膝关节半月板桶柄样撕裂的病理基础
半月板的桶柄状撕裂是一种特殊类型的半月板损伤,是半月板后角发生垂直撕裂或斜形撕裂后经半月板体部向前延伸,撕裂的半月板碎块向中央移位至髁间窝,形如桶柄状。[3]国内外研究报道半月板桶柄状撕裂的发生率为9%～24%，大多发生于有较明显外伤病史且伴随前交叉韧带损伤的年轻患者,内侧半月板的发生率约为外侧半月板的3倍，这可能与内侧半月板移动性不及外侧半月板有关[5]。本组病例半月板BHT的发生率为6.3%,内侧半月板29个,外侧半月板17个,低于文献报道，这可能是由于本组研究样本量较少所致。事实上，在某些情况下，半月板的桶柄样撕裂可以发生在没有膝关节损伤的患者，这可能是由于半月板退变造成的[4]，本组中有7例患者并无明显外伤史。
3.2半月板桶柄样撕裂的MRI表现分析
半月板桶柄样撕裂在MRI上有很多征象，WeiYangLim等文献报道MR检出半月板桶柄样撕裂的总体敏感性是64%-94%[6]。
本组病例中双PCL征诊断的敏感度为43.48%,与VenkatanarasimhaN等[6]的报道相近。双PCL征虽然敏感度不高,但其特异度较高,是诊断半月板较好的征象之一。WeiYangLim等[6]报道双PCL征仅见于内侧半月板，因为外侧半月板与PCL之间有ACL相隔，外侧半月板移位的碎片受到ACL阻挡无法到达PCL下方，无法形成此征象。相反梁绮玲等[1]认为双PCL征可见于内侧半月板,也可见于合并有ACL撕裂的外侧半月板,因为当ACL断裂时其对外侧半月板移位碎片的阻挡解除,碎片可从中央区移位到PCL下方形成双PCL征。本研究中内侧17例、外侧半月板3例均可见到双PCL征,但3例外侧半月板桶柄样撕裂患者并未合并有ACL撕裂，所以本组研究并不支持上述结论，其差异有待进一步研究。
双前角征是诊断半月板桶柄样撕裂较好的征象之一，半月板前角附近又可见到一个边界清晰的半月板结构，此时如果有膝横韧带影，可在半月板前角处3个低信号影。空领结征，领结残破征及后角残破征是另外几个较有特征性的征象。空领结征形成的主要原因是半月板撕裂的碎块向关节中央区移位导致半月板体部宽度变小，不能在连续两层矢状面图像上显示体部的领结结构。领结残破征形成的原因是单独累及半月板前角或后角，或仅累及体部内缘的小部分，导致领结边缘不规则，并可见高信号。后角残破征是仅累及半月板后角，使后角边缘不规则。本组病例上述几种征象敏感度较低，可能由于成人半月板发生退行性变、手术后的变化如部分半月板切除术也可以呈现上述征象，然而这种误诊可以通过了解患者的病史轻易地避免。另一个原因可能就是分析图像不仔细时漏诊而导致敏感度。碎块内移征是几种征象中最基础的一种，撕裂的碎块内侧部分向关节中央区移位形成结节或条状低信号。但可能是由于检查时间与关节镜手术的时间不同,撕裂碎块MR检查之后出现并向关节中央区移位而导致假阴性的。碎块内移征是诊断半月板桶柄样撕裂的最关键的征象之一，WeiYangLim等认为该征象结合空领结征诊断的特异性可增加到94%。[6].
厚饼征出现率较低，但特异度较高[1]。本组中3例患者出现此征象，而且全部发生在外侧半月板。绝大部分损伤移位的外侧半月板后角及体部在前交叉韧带外侧迂曲折叠,呈条状低信号,前后缘钝圆,呈厚饼征。
3.3半月板桶柄样撕裂的伴发征象
本研究结果显示半月板桶柄样撕裂伴前交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤的发生比例较高。本组中有14例合并前交叉韧带损伤，11例前交叉韧带显示不清，4例前交叉韧带未显示，18例合并内侧副韧带损伤，报告半月板桶柄样撕裂合并前交叉韧带撕裂伤发病率从7%到20%不等[4]J。onathanWright等报道：半月板，特别是内侧半月板，提供一个稳定的作用，在膝关节尤其是伴随ACL损伤时，膝关节在弯曲60°时，通过内侧半月板的力量已被证明增加197%，这是一个重要的考虑与相关文献的报道半月板桶柄样撕裂时都伴随着ACL损伤征象的原因之一[5]。至于前交叉韧带显示不清或未显示，原因可能是撕裂的半月板遮挡了ACL，致使ACL无法显示，同时也使ACL损伤的诊断准确性下将。而内侧副韧带损伤的发生比例较高，则可能是由于半月板桶柄样撕裂发生在内侧半月板较多，内侧副韧带与之密切相邻，笔者认为这是解剖结构所致。
总的说来，MRI对膝关节半月板桶柄样撕裂具有较高的诊断准确率，当出现典型的MRI征象时可以明确诊断。MRI作为一种快速、无创伤的检查手段，使以其对软组织成像的高清晰、高分辨率，可以分参数成像，任意方向扫描，能较正确地诊断半月板桶柄样撕裂的部位、形态及程度，为临床诊断及治疗提供可靠的详细影像信息。因此是诊断半月板桶柄样撕裂等疾病行之有效、必不可少的检查方法。
【参考文献】
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