杨川
（新疆奇台县人民医院831800）
【摘要】目的了解和讨论普外科手术术后使用抑酸药预防性应用情况，进行循证医学评价，为临床合理应用抑酸药提供依据。方法收集我院普外二科2009年4月1日至2012年3月31日使用抑酸药的所有手术病例，应用我国制定的应激性溃疡防治建议对抑酸药的应用进行评价。系统检索美国全科医学文献数据库（MSDLINE）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（CDDB）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）、中国知网（CNKI），收集有关抑酸药用于普外科手术后应激性溃疡的循证医学证据，以此评价抑酸药在普外科手术后的必要性。结果调查期间共有2097例，其中1422（67.8%）例预防性应用抑酸药，按照我国制定的应激性溃疡防治建议，预防性占应用抑酸药的病例中，有12例（0.8%）符合预防性应用抑酸药的指证。结论大多数普外科手术后应用抑酸药不符合现有的循证医学证据。至于少数（42\1422）不符合询证医学证据的病例，其必要性还需进一步研究和评价。
【关键词】普外科手术抑酸药询证医学
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0007-02
应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。对于SU的普外科手术预防，不存在必须使用的争议，但是在实际治疗中此类病例在大多数医院很普遍。FDA于2010年5月25日向医生和患者发布警告：质子泵抑制剂(PPI)可能增加骨折风险[1]。本研究旨在对我院普外科术后医院抑酸药的情况做一调查，并运用询证医学证据进行评价，为临床合理应用抑酸药提供依据。
1资料与方法
1.1资料来源2009年4月1日至2012年3月31日期间我院普外二科住院患者使用抑酸药的病例。病例纳入标准：>18岁；出院诊断为单一诊断或并发症与消化系统疾病无关；住院期间使用过H2-受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁或质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等。病例排除标准：活动性消化性溃疡、胃食管反流或已出现呕血、黑便、或出现胃液潜血、便潜血等临床表现。
1.2资料收集整理预先制定好的病例收集表，内容包括使用抑酸药的患者病例号、性别、年龄、诊断，用药的原因，品种、用法用量、疗程。
1.3SU风险评估根据我国制定的SU防治建议，SU高危人群包括重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）、严重烧伤（又称Curling溃疡）、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后、全身严重感染、多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)、休克、心、肺、脑复苏术后、心脑血管意外、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等，按以上标准对纳入的患者进行SU风险评估。
1.4询证医学评价对于预防性应用抑酸药患者，进行用药原因的证据检索，目的是了解抑酸药的应用是否有临床研究证据或循证指南支持。
1.4.1数据库美国全科医学文献数据库（MSDLINE）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（CDDB）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）、中国知网（CNKI），出版或发表时间为1999年至2011年12月。
1.4.2检索词中文关键词包括普通外科手术、腹部外科手术、Ⅰ—Ⅱ类切口手术、复合伤（车祸），药物预防、应激性溃疡、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。英文关键词包括Generaisurgicaloperation、Abdominalsurgicaloperation、I-IIincisionoperation、Compoundinjury、prophylaxis、streeulcer、H2-RA、PPI、cimetidine、ranitidine、famotidine、omeprazole、pantoprazole、lansoprazole、labeprazole、esomeprazole。
1.4.3证据类型根据以上检索词，搜集相关系统评价、多中心随机对照试验结果和临床治疗指南。
1.4.4证据分级应用GRADE的证据级别评价抑酸药是否有循证医学证据支持[2]，GRADE的证据级别，它依据未来的研究是否改变我们对目前疗效评价的信心和改变可能性的大小将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。
2结果
2.1患者一般情况，2009年4月1日至2012年3月31期间普外科住院患者2097例，预防应用抑酸药1422例，占67.8%，在预防应用抑酸药患者中，男性762例，女性660；年龄（43.2±8.5），按照《中国应激性溃疡防治建议》，以下简称《建议》，有12例符合（表1）。
表1预防性应用抑酸药患者SU分类
2.5抑酸药应用的结果与安全性观察在预防性应用抑酸药的患者中，1例应用奥美拉唑出现SU症状，1例合并凝血功能障碍应用泮托拉唑出现肠出血，经过对症治疗后均出院，但检索证据检出长期应用质子泵抑制剂风险文章3篇，1篇极低证据质量的关于影响肠道菌群，1篇低质量证据的对骨折风险影响的系统评价，1篇高证据质量的与医院获得性肺炎发病危险升高；bytzer[4]报告质子泵抑制剂是治疗反流胃及食管的常用药物，应用不当PPI可能反而引起或加重反流症状。
3讨论
SU是休克、严重创伤、大手术、感染、多器官功能衰竭等危重患者并发的急性胃黏膜病变,但在不同的疾病类型中，SU的发生率有显著差别，但在目前临床实际工作中，对于手术后以及长期卧床的病人，均给与时间不等的抑酸药预防。本研究通过临床用药调查，了解预防用药原因，对各种原因进行证据检索，从循证医学的角度为外壳手术患者合理应用抑酸药提供依据。
3.1利用SU风险评估评价抑酸药的合理性在纳入的病例中，按照我国2002防治《建议》，绝大多数病例无需使用抑酸药，而且根据美国卫生系统药师学会（ASHP）的应激性溃疡预防（SUP）指南是重症监护病房（ICU）患者预防性治疗最全面的循证指南。该指南不推荐在非ICU情况下，而我院67.8%的外科手术使用了抑酸药，无论出于何种原因，包括经济、习惯性的用药均属于不合理应用。
3.2应用循证医学评价抑酸药的应用在《建议》中，虽罗列出了需要使用抑酸药的具体情况，但在实际的应用中，完全超出了《建议》的范围。
按照GRADE的证据级别，本次调查外科手术患者预防应用抑酸药的证据级别极少，而且未收集到涵盖全部《建议》的研究证据。
3.3利用循证医学证据评价抑酸药的品种选择、时机、疗程在品种选择方面，本次调查中63%使用了奥美拉唑，无资料表明可支持PPI较H2RAs在预防应激性溃疡更能减少出血[5]或者缩短疗程；仅有11%使用了H2RAs。
在应用时机方面，一般方式SU的时间为术后几小时至7d左右，外科预防时限一般为5-7d，个别患者仍有可能在术后2周后出现，早期应用符合《建议》的要求。
尽管在应用抑酸药预防SU的主要方法之一，但是本次调查在药品选择方面过于局限，而且没有证据支持PPI较H2RAs更好，更为重要的是几乎99%的病例不需要使用抑酸药，故希望本次研究证据材料能为广大临床医师在术后抑酸药的应用中引以为戒。
参考文献
[1]FDAduugsafetycommunication:possibleinereasedriskoffracturesofthehip,wristandspinewiththeuseofprotonpumpinhibitors
[2]陈耀龙、李幼平等医学研究中证据分级和推荐强度的演进中国循证医学杂志2008.8（2）：127-133
[3]邓冲、陈翔等质子泵抑制剂在3种Ⅰ类切口清洁手术患者中使用的合理性分析中国现代医生2012.2266-68
[4]bytzergastroenterology.2009.137:80
[5]LeontiadisGI，SharmaVK，HowdenCW.Protonpumpinhibitortreatmentforacutepepticulcerbleeding[J].CochraneDatabaseSystRev，2006，25(1)CD002094.