杨启平
（广西隆安县中医医院广西南宁532799）
【摘要】脾胃肠疾病是中医内科常见病多发病，笔者自2013年6月份开始参加广西第二批中（壮瑶）医优秀临床人才研修项目的学习，有些心得体会，并在日常临床中辩证施治，使部分患者能在基层医院的得到有效的中医药治疗，方便患者。
【关键词】脾胃；辩证论治；心得体会
【中图分类号】R256.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）10-0335-02
脾胃是维持人体生命活动的重要脏器，在中医脏腑学说中占有重要的地位。脾胃同居中焦，是人体进行消化、吸收食物，输布食物精微的主要脏器，脾主运化，主统血。人出生以后，生命活动的继续和精气血津液的化生和充实，均赖于脾胃运化的水谷精微，故脾胃被称为“后天之本”[1]。笔者自2013年6月份开始参加广西第二批中（壮瑶）医优秀临床人才研修项目的学习，为期3年，兹将部分心得体会归纳如下，以供参阅。
1.脾胃气机运动相关理论
气的运动称作气机。气的运动形式总的可简单归纳为升、降、出、入四种基本形式[2]。升降出入是阴阳运动的主要表现形式，是维持着机体的阴阳动态平衡的保证，从而保持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”[3]的协调平衡，如升降出入失常，则会导致脏腑功能失常，气血阴阳失调。
1.1脾胃为人体气机升降的枢纽
五脏六腑皆有气机，肾、脾、肝以升为主，心、胆、肺、胃、三焦、大小肠、膀胱以降为主，在全身所有的气机升降之中，脾胃气机可为之枢纽。脾胃同居中焦，五行属性均为土，脾为湿土，胃为燥土。脾为气血生化之源，主运化，主统血，主肌肉四肢；胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷，二者共同完成饮食物的消化、吸收与转输。正如金?李东垣在《脾胃论》云:“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”[4]体现了脾胃的升降功能对人体各脏腑气机的升降出入有着十分重要的意义。
1.2后天脾胃受损则易滋生疾病
补土派大家李东垣沿引内经对脾胃的认知，结合自身的实践，提出了著名的“内伤脾胃,百病由生”观点[5]。李东垣认为，脾胃为元气之源，脾胃损伤则元气衰，元气衰则疾病生。东垣脾胃学说的基本观点归纳之为“欲实元气，当调脾胃。”“养生当实元气。”脾胃居于中焦，上是心、肺，下是肝、肾，脾胃乃位居四脏的中心也，同时，脾胃气机又是全身气机升降的枢纽，若其气机升降失常，容易导致全身气机紊乱，百病乃生[6]。《脾胃论》中有言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃元气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气是人身之本，元气为生命活动的泉源，人体的生、长、壮、衰均与元气的盛衰有关。脾胃为后天之本，是气血生化之源，人体元气是否充实，关键在于脾胃功能的盛与衰。
2.在辩证施治时要注重调节脾胃气机
脾胃为后天之本，其气机升降失常，诸多病变油然而生。辨病辩证时应当高度重视调节脾胃气机的升降失衡。清?王三尊《医权初编》说:“是知治病当以脾胃为先。若脾胃他脏兼而有病，舍脾胃而治他脏，无益也”[7]。意思即是倘若脾胃有病影响他脏，当以治脾胃为主，若他脏有病影响脾胃时，也要顾护脾胃。
2.1调节脾胃气机的几点辩证思路
在辩证过程中，关于脾胃气机的调节的几点辩证思路如下：一是既要重点调节脾胃二脏，又要兼顾其他五脏。祖国学认为，人体是一有机整体，脏腑间在功能上相互依存、相互制约，肺肃降，有助大肠通降。肝升发，有助脾升清；脾胃病可损及他脏，反之其他脏有病，亦可殃及脾胃。《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说，李东垣云：“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，强调五脏有病，当治脾胃。二是要顺应各脏腑气机升降的规律特性。调节脾胃气机，顺应脏腑气机升降规律，合理应用药物升、降、浮、沉的不同作用趋势，因势利导，或逆向调整，恢复气机正常的升降状态。如脾胃虚弱，气血生化无源导致心神失养，当治以健脾养心。如脾气虚弱，土不制水导致水湿泛滥，损及肾阳，当治以健脾温阳利水等。三是要注意升降药物的合理配伍使用[8]。配伍目的是使顺应脏腑气机特性，使得有升有降，升中有降，降中有升，促进人体正常的生命活动，从而提高疗效。具通降胃气之功效，故入胃为主。辛苦之药有性温性寒之不同，性寒者又分辛寒和苦寒两类。针对胃为燥土，病多燥热亢盛之特点，多用辛苦性寒之品，如石膏、大黄、黄连、枳实、半夏等。半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤以治中焦升降失常所致之痞证，采用寒热并用之法调理脾胃，苦辛并进以复其升降，以苦寒降泄的黄芩、黄连和辛温燥热的半夏、干姜相配。藿香正气散，以藿香、白芷、紫苏升清芳化，配薏苡仁、茯苓、半夏、厚朴、通草以降利，举脾之清阳，泄胃之浊阴，使中焦升降复常，以治外寒内湿之寒热、脘痞、吐泻之证。
2.2调节脾胃气机的常用治法
疏肝和胃法用于病机为肝失疏泄，肝胃不和，胃失和降的病症。症见：胃脘胀痛，嗳气则舒，两胁胀痛，胸闷叹息，纳呆腹胀，大便硬结，舌边红，苔薄黄，脉弦或弦滑，方用柴芍六君子汤或柴胡疏肝散加减；若症见胃脘灼痛，烦躁易怒，口苦反酸，方用化肝煎或黄连温胆汤加减。
抑木扶土法用病机为于肝脾不和，肝气横逆犯脾，脾失健运的病症。症见：两胁胀痛，腹胀纳呆，恶心呕吐，排便不爽或大便溏烂，舌质淡或边有齿痕，苔薄白或薄黄，脉弦稍滑。方用加味逍遥散、柴胡疏肝散、痛泻要方加减。
清胆和胃法用于病机为胆腑疏泄失常，胆胃不和的病症，症见：胃脘灼热，胁部胀满闷痛，反酸嗳气，口苦，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦滑数。方用橘皮竹茹汤、温胆肠、半夏厚朴汤加减。
健脾和胃法用于病机为脾胃不和的病症，常有饮食积滞证、胃热炽盛证、脾胃虚寒证、脾胃湿阻证、胃阴不足证、脾胃虚弱证等，主要症见：胃脘痛，脘腹胀满，纳少。若伴有厌食，腹胀，嗳腐吞酸，苔厚腻，脉弦滑，为饮食积滞证，方用保和丸、枳实导滞丸加减。伴口干口苦，胃脘灼热，脉弦数，为胃热炽盛证，方用左金丸合化肝煎加减。伴畏寒肢冷，胃痛喜温喜按，舌质淡或边有齿痕，苔薄白润，脉沉弱无力，为脾胃虚寒证，方用理中汤、黄芪建中汤加减。伴身体困重，口淡无味，舌质淡，苔白厚腻，脉沉濡，辨脾胃湿阻证，方用平胃散加减。伴口干喜冷饮，大便干结，舌质红，少津或少苔甚至剥苔，脉弦细数，为胃阴不足证，方用增液汤、益胃汤加减。伴神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱，为脾胃虚弱证，方用香砂六君子汤加减。
补脾益肠法用于病机为邪犯胃肠，胃肠不和的病症，症见：脘腹胀痛，肠鸣下利，恶心呕吐，舌质偏红,舌苔腻，或白或黄，脉弦滑。行气健脾，辛开苦降，疏通气机。方用参苓白术散或、柴芍六君子汤、半夏泻心汤加减。
3.典型病例
3.1清胆和胃法胆汁反流性胃炎
患者刘某，女，34岁，因“右上腹隐痛3月余”就诊，症见：上腹隐痛、腹胀、饱餐后加重、恶心欲呕、嗳气、口苦。舌偏红，苔薄黄，脉弦细滑。脉电子胃镜：胆汁反流性胃炎，采用清胆和胃法，予加味橘皮竹茹汤治疗：橘皮20g，竹茹20g，党参15g，法半夏9g，白芍10g，枳实10g，蒲公英15g，柴胡12g，郁金lOg，生姜10g，大枣10g，甘草6g。10剂，每日1剂，口苦、腹胀、恶心、嗳气明显好转，随症加减，治疗3月余，诸症自除，复查电子胃镜，粘膜正常。
3.2补脾益肠法治疗溃疡性结肠炎
患者男性，28岁，因“解粘液脓血便1月”就诊。症见：解黄褐色溏烂便，时有粘液脓血便，约3～5次日，偶有里急后重，厌油腻，纳少，疲倦乏力，时时恶心，偶有腹痛，便后缓解，小便调；舌淡胖，边有少许齿印，苔薄黄腻，脉细稍数。电子结肠镜检查示:溃疡性结肠炎。采用补脾益肠法，治以健脾行气、清热祛湿为法，处方予柴芍六君子汤加减治疗:柴胡lOg，白芍15g，凤尾草20g，白花蛇舌草20g，太子参15g,炒白术15g，茯苓15g,马齿觅lOg，木香6g(后下)，石菖蒲15g，法半夏lOg，甘草6g，10剂，每日1剂，水煎服。二诊，患者诉仍稍厌油腻，腹痛、疲倦乏力较前减轻，胃纳稍好，大便较前稍成形，2～5次/日，偶有粘液脓血便，无里急后重，舌淡胖，边有少许齿印，苔薄黄腻，脉细。守上方加藿香10g，增强其芳香化浊，行气醒脾之效，10剂，每日1剂，水煎服。三诊，患者诉大便成形，2次/日，小便调，仍有少量白色粘液，厌油腻感消失，无脓血便，舌淡胖，无齿印，苔薄白，脉细。三诊，守上方去藿香、马齿觅加三七粉6g（冲服），陈皮6g，去瘀生新，促进粘膜修复，10剂，每日1剂，水煎服。四诊，患者述大便正常，无粘液脓血便，纳寐可，小便调，舌淡，苔薄白，脉细。继续以柴芍六君子汤加减治疗，2个月后复查肠镜显示：“全结肠及直肠粘膜未见异常”，治愈。
3.3健脾和胃法治疗慢性浅表性胃炎
许某,男,52岁。因“反复胃脘部胀闷10余年”就诊,症见:胃脘闷胀，食少纳呆，倦怠乏力，面色不华，形体消瘦，舌质淡，苔薄白滑，脉细弱。电子胃镜诊断:慢性浅表性胃炎。辩证为脾胃气虚，采用健脾和胃法，方用香砂六君子汤加减：木香6g（后下），砂仁6g（后下），党参15g,白术10g,鸡内金15g,姜半夏10g,茯苓15g,陈皮6g,黄芪20g,川贝母10g,丹参15g,枳实10g,三七6g（冲服）,甘草6g。服上药7剂,自觉胃脘胀闷好转,守方加减治疗4月余,症状消失。
4.结语
五脏六腑皆有气机，肝、脾、肾以升为主，肺、胃、心、胆、大小肠、三焦、膀胱以降为主，在全身气机升降中，脾胃气机又是其枢纽。脾胃肠疾病的诊治应用当顺应各脏腑功能特性、配合得法，脾宜升、宜健、宜燥；胃宜降、宜和、宜清，脾胃二者在生理特性上相辅相成，临床施治时可因势利导，亦可逆向调整，使异常的升降状态恢复正常，将不同升降作用的药物进行合理搭配，使药物的作用与气机升降的规律相顺应，升中有降，降中有升，使中焦脾胃气机条达，升降协调，出入有常，最终达到阴阳平衡。
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