刘跃萍（大庆市红岗区人民医院163000）
【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0207-02
【关键词】持续性异位妊娠治疗
1.持续性异位妊娠的定义
持续性异位妊娠是输卵管妊娠保守治疗后最常见的并发症。1977年，Kelly首次对持续性异位妊娠进行了报道，并对其进行了定义。持续性异位妊娠是指输卵管妊娠行保守治疗后，绒毛膜促性腺激素滴度不下降或反而上升，其特点为仍有滋养细胞存活，HCG保持一定水平，阴道有不规则出血。现在也包括保守手术过程中未能完全地清除胚囊使残留在输卵管内的滋养层组织仍继续增殖。主要发生于浸润输卵管深肌层或浆膜层妊娠者而行保守性手术时，临床表现无特异性，主要是异位妊娠经保守性手术或药物治疗后仍旧表现为下腹疼痛，未破裂者表现为隐痛或胀痛，少量出血，血液聚集在子宫直肠陷凹而出现肛门坠胀感。有时可见腹腔内继续出血，破裂时出现下腹部撕裂样疼痛，血多时流向全腹引起全腹疼痛，恶心、呕吐，血液刺激横膈出现肩胛部放射性疼痛，称Danforth征；阴道出血量少、点滴状、色暗红或深褐色；腹部体征和盆腔体征与异位妊娠相同，若血HCG于术后12d仍未降至正常可视为持续性异位妊娠。动态观察术后72hHCG下降<20％，则提示有持续性异位妊娠的存在，需要二次治疗。HCG低至l0U／L，仍可发生输卵管破裂。
2.持续性异位妊娠原因
包括：受精卵在子宫腔以外的部位着床时，多数滋养细胞限于输卵管腔面肌层的浅表层，但由于此部位蜕膜组织发育不健全，部分滋养细胞可侵入管壁深肌层、浆膜层、甚至扩展至输卵管外或血管内。因此，再细致的保守性手术也可能残留滋养细胞，如输卵管线形切开术、部分输卵管切除术、输卵管伞部挤压术后，因滋养细胞已深入管壁肌层，或病变范围大，在腹腔镜或腹部保守手术时未完全取净而发生此并发症。持续性异位妊娠多在首次手术时仅处理输卵管最膨大处，但此处主要含血块和妊娠产物，而真正着床部位通常在该处的近子宫端。早期异位妊娠滋养细胞植入处界限不清，保守手术清除时很容易残留部分滋养细胞。保守性手术治疗时，在腹壁切口处、腹膜、大网膜出现滋养细胞种植。手术前后评估发生持续性异位妊娠的风险非常重要。持续性异位妊娠发生的高危因素包括：停经时间短，孕龄小，异位妊娠病灶的体积较小，盆腔粘连。术前β-HCG、孕酮水平高表明滋养细胞活性强。异位包块直径≤2cm或停经时间<42d保守性手术后的患者发生持续性异位妊娠概率高，要高度警惕，密切监测β-HCG，以诊断持续性异位妊娠的发生。
3.持续性异位妊娠的预防
持续性异位妊娠的预防在于输卵管妊娠保守性手术本身的质量，手术中需要注意以下几点：①手术中尽量吸净所有的血凝块及残存组织碎片，包括充分的腹腔冲洗；②减小术中头低足高位的角度，尽量避免滋养细胞种植到上腹腔；③仔细取出滋养细胞组织或切除的输卵管，确保无滋养细胞组织残留；④对于异位妊娠体积较大者，在腹腔镜手术中可使用收集袋取出组织；⑤输卵管线型切口应足够的长，并注意冲洗和探查病变部位近子宫侧，有出血时更应仔细检查以防残留滋养细胞组织。持续性异位妊娠存活的滋养细胞大部分位于输卵管腔的外、肌层和浆膜之间，手术时应注意勿反复钳夹及挤压，有报道术中于病灶输卵管及相应输卵管系膜内注射MTXl0～20mg作预防，有良好效果。
4.处理持续性异位妊娠的策略
(1)期待疗法：一般用于持续性异位妊娠诊断成立，患者无症状，血β-HCG值不太高，滴定度下降缓慢的患者。少数无症状持续性异位妊娠患者可期待疗法自愈。
(2)药物治疗：目前主要采用甲氨蝶呤(MTX)药物治疗。化疗途径多采用全身给药，1次给予MTX50mg／m2肌内注射，一般均可获得较好的治疗效果。MTX的单次注射是安全有效的，不会引起严重的不良反应。故对输卵管妊娠保守性手术后血β-HCG水平仍较高且有继续上升趋势者，应给予MTX治疗，每周随诊HCG2次，HCG值下降到正常一般需要l2d左右。MTX单次治疗后的l～4d部分患者的HCG有一过性升高的现象，药物治疗l周后可反应治疗的真实状况，在治疗后的21d，HCG多可降为正常。如仍不正常，可再次给予MTX肌内注射或手术治疗。
(3)手术治疗：持续性异位妊娠手术治疗多用于患者出现腹痛但药物治疗无缓解者，或发生腹腔内出血且出血量较多者，可行二次腹腔镜探查，如为炎症粘连可行松解、分离，去除病灶，也可在可疑残留滋养细胞组织部位局部注射MTX，如无输卵管保留的可能，可行患侧的输卵管切除术。腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术同时行妊娠黄体剥除有利于清除残余滋养细胞，使血β-HCG值下降，是预防持续性异位妊娠发生的另一种术式选择。
参考文献
[1]官静.持续性异位妊娠高危因素探讨[J].华夏医学,2008年01期.