鹤岗市中医院154100
【摘要】术后认知功能障碍（POCD）在老年患者在麻醉后，是一种非常常见的神经中枢系统的并发症，其发病率高，并且会给患者的生活质量造成严重的影响。但是在临床领域的相关研究中我们不难发现，在老年患者当中，其发生pocd会受到多个方面的影响，例如年龄、手机的类型、有何种基础疾病，可见pocd的发作是会受到多个方面的影响的。现在学界更加重视在麻醉方面的因素，其对于了解其术后认知障碍来说起着非常重要的作用，并且也可以减轻其发病数量，给老年患者的预后起到一定人促进作用。本文针对这些问题进行了一定的分析。
【关键词】老年;术后认知功能障碍;麻醉因素
术后认知障碍一般发生在手术后的数天内，其临床症状为记忆能力减退，抽象思维出现障碍等等，这会严重影响其社会活动能力。其实在老年患者群体当中，这种术后认知功能障碍的出现比较频繁，其中轻度的认知障碍的症状较为轻微，时间较短，同时也可以迅速自愈，并不会给患者造成较大的影响，成果重度的认知障碍则会导致判断能力和语言能力的受限，甚至会出现社会生活能力受到影响，这对于其生活自理能力可以说是一个很大的影响，同时对于其预后来说也非常不利。
一、pocd概述
经过调查研究，我们可以知道，老年患者出现麻醉术后认知障碍的发生率约为40%，其中对于股骨骨折的患者来说，其发生率甚至可以接近50%。由于绝大多数老年患者在病发时病情较为轻微，仅仅会出现一些精神方面的异常，所以并没有得到相应的重视。
在临床诊断阶段，其主要是基于患者的病史和发病时的临床表现来加以判断的。在现行的平价体系当中，其可以分为3个类型，分别是神经认知异常和健忘以及痴呆，其诊断标准则参考了美国所制定的诊断手册。在临床领域，用于pocd评价的方法较多，其中最为常见的则为智能量表，其主要在大脑认知方面进行测量，所以并不会受到情绪方面的影响，真实度较高，对于老年患者的认知功能评价来说非常适用。该体系的总评分为30分，如果得分率不足80%，则判定为认知功能损害，其现在已经得到了广泛的应用。
二、pocd影响要素分析
（一）关于麻醉方式的选择
有学者针对老年心脏手术患者进行了观察和研究，随机选取一些全身麻醉和区域麻醉的患者来进行研究，并且分别对其1周和90d后的认知功能进行评价，并且已经确定了区域麻醉可以大大降低认知障碍的病发率，其对中枢神经的损伤也可控。另外国内的相关研究领域也针对骨科手术的硬膜麻醉和全身麻醉情况进行了分析和总结，结果表明，在不同的时间点内，其无论是动脉压还是心率都有明显差异。麻醉后24小时硬膜外组简易精神状态量表(MMS)评分显著高于全麻组，两组患者麻醉恢复时间不存在显著差异，麻醉后6小时和麻醉后12小时全麻组发生POCD的比例显著高于硬膜外组。大量的临床资料显示麻醉方式的不同出现POCD的比例有较大差距。
（二）麻醉药物
有研究比较了异丙酚和七氟醚对老年患者术后认知功能恢复的影响，结果发现无论是静脉麻醉药还是吸入性麻醉药均会引起老年患者术后早期短暂的认知功能下降。麻醉过程中使用不同的麻醉药物配伍对术后POCD的发生率也不同，恰当的药物配伍可以减少其发生率。有研究表明术中使用右美托咪啶能降低老年患者术后POCD的发生率，并减轻其发病程度。邓辉铃等研究了亚麻醉剂量氯胺酮与右美托咪啶对老年骨科全麻患者术后谵妄发生率的影响并探讨了炎症反应在其中的作用。研究表明亚麻醉剂量氯胺酮联合右美托咪啶能显著降低老年骨科全麻患者术后谵妄发生率，且其机制与炎症反应并无关系。吸入麻醉药对学习记忆功能的影响复杂而多样，有研究表明异氟烷能促进中枢神经系统炎性细胞因子的表达并可使海马细胞受损，从而造成大鼠的认知障碍。术前用药和镇静药物也可损害认知功能，Fired用问卷调查比较了4种不同配伍术前用药对认知功能的影响，不论单独应用东莨菪碱或与阿片类药物合用均比哌替啶和阿托品易出现健忘。
（二）围麻醉期生理功能
（1）脑缺氧
一般认为缺氧将影响脑功能状态。中枢神经递质对缺氧十分敏感，即使轻至中度缺氧时，中枢神经递质释放亦将减少，特别是胆碱能神经系统功能下降可能导致脑功能受损。有不少研究者认为POCD可能与术中出现脑血流灌注不足、低脑血氧饱和度(rScO2)有关。Casati等的研究发现，在健康老年人群中每4名接受腹部手术的患者就有1例在术中出现低脑氧饱和度，而低脑氧饱和度的出现与早期认知水平下降密切相关。James等研究表明在心脏手术中大脑缺氧与POCD密切相关。Monk等所做的一项大型前瞻性调查研究显示，在老年患者中术后认知功能障碍的发生与术中频繁出现低rScO2密切相关，且这些患者的住院时间也相对更长。Slater等也得出类似的结论，CABG术中rScO2下降评分≥3.0%/秒的患者术后更易出现认知功能减退，住院天数延长的危险性增加近3倍。有研究对122名行腹部大手术的老年患者进行随机对照分析，其中干预组术中予以持续性的rScO2监测，并根据测得的rScO2值采取如提高FiO2、EtCO2及血压等干预措施，使rScO2值维持在基础值的75%以上，结果显示干预组与对照组的平均rScO2值存在显著性差异，对照组术后7天MMSE评分明显低于干预组，而在麻醉后监护治疗室(PACU)的复苏时间和住院时间都要显著长于干预组，可见通过术中持续性监测脑氧饱和度能及时对麻醉计划作出调整，采取积极主动的干预措施来进行脑保护，防治脑缺氧，可以降低手术后认知障碍的发生率。
（2）低血压
老年人心脑血管易发生硬化，高血压和低血压都可能导致神经系统损害。Rome认为低血压和低灌注会导致海马、前脑室白质及基地神经节损害，是老年人发生POCD主要原因之一。当血压低于脑的自主调节范围时，会发生脑灌注减少，大脑皮层血流量降低，可致脑功能抑制，使皮层对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，导致认识反应和处理能力降低即认知功能的下降。Yocum等研究显示术中MAP降低可增加POCD发生率，特别是在高血压患者中。
三、总结
经过前文总结，我们不难发现，在老年患者中所发生的pocd一方面会增加住院治疗时间，进而增加了治疗所花费的费用，更会导致并发症的发生，所以在当前的老年人术后护理工作来说，针对pocd采用有效的手段进行预防就显得尤其重要。目前已知其影响因素非常多，但是对于其发病机理来说，则要进行进一步的深入研究。当前已知很多麻醉药物都会给中枢神经系统造成影响，所以其可能是导致出现的一大原因。在未来，可以神经学、分子生物学等学科也会不断发展，在未来，针对其的治疗和预后都将得到一定的改善。
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