胡雪梅（江苏省灌南县人民医院江苏灌南222500）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0204-02
【摘要】本文就临床常见抗菌药物使用中的预防用药、用法用量、给药途径、使用疗程、联用指征等方面存在的不合理现象进行分析。
【关键词】抗菌药物不合理用药
随着医疗水平的提高和新药品种的不断增加，处方用药也越来越复杂，联合用药极为普遍。由于临床医师很难及时全面地掌握各类药物的特点，以至于不合理用药情况时有发生，造成药品浪费，更严重的还可发生药源性疾病。尤其是抗菌药物的不合理使用更成为全国乃至于全世界的难题。
临床常见抗菌药物不合理使用主要包括以下几个方面：
1抗菌药物预防用药
无指征使用抗菌药物是当前最严重的不合理用药之一，我国目前很多外科手术切口都在预防性使用抗菌药物，使用抗菌药物治疗病毒感染现象也比较普遍。抗菌药物的滥用，不仅使其使用率过高，导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗带来严重后果。抗菌药物预防应用应有明确指征，通常不宜'常规应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用糖皮质激素等患者。
病例一患者，男，68岁，从高处坠落后活动受阻2小时，入院就诊。脊柱正侧位片显示第一、二、三腰椎呈前窄后宽改变。初步诊断：腰椎单纯性压缩性骨折。
处方5%葡萄糖500ml
头孢哌酮舒巴坦2.0ivgttbid
分析：本例为腰椎骨折患者，未合并感染，没有使用抗生素的指征。应用高档抗生素更是不妥。可增加机会性感染，加重患者经济负担。
处置:：本例不需要用抗生素预防感染。
2抗菌药物用法用量不合理
临床主要表现在用药剂量过大，用药时间过长或过短。为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
病例二患者，男，5岁，急性扁桃体炎
处方5%葡萄糖500ml
头孢呋辛2.0ivgttq.d
分析：青霉素、头孢菌素类等时间依赖性抗菌药物，每日用药剂量应分两至四次给药，以保持药物的有效血药浓度。且该治疗方案中抗生素单次给药剂量过大。
处置:：将头孢呋辛总量减少且改为至少一日两次给药。
3抗菌药物给药途径不合理
《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出
（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
(2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
病例三患儿，男，2岁。咳嗽。
处方头孢噻肟钠0.5肌内注射bid
分析：头孢噻肟钠说明书中儿童用药项明确指出婴幼儿不宜作肌内注射,因其不易被吸收而无法达到药物的最小有效浓度本[1]。
处置：给予静脉滴注。
4抗菌药物使用疗程不合理
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
病例四患者，男，50岁。细菌性前列腺炎。
处方氧氟沙星0.1tid连服2月。
分析：细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。而患者通常于症状消失后就停止服药，以至于病情反复发作。
处置：患者应遵从医嘱，按疗程服药。
5无指征联用抗菌药物
联合用药的目的是增加疗效，降低毒性，延缓和减少耐药性的产生。一般地，单一药物可以有效治疗的感染不需联合用药。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定仅在下列情况才可联合用药：(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。(3)单一抗菌药物不能控制的感染感染。如瘤胃穿刺引起的腹膜炎、复杂的感染创、创伤性网胃炎、创伤性心包炎等。(4)需长程治疗，但病原菌对些抗菌药物产生耐药性的感染如结核病，深部真菌病等。(5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
而在临床上，医生动辄两种甚至三种抗菌药物联合应用而忽视了联用后的不良反应的增加。
病例五患者，男，74岁。慢性前列腺炎，无其他不适。
处方5%葡萄糖500ml
左氧氟沙星0.4ivgttq.d
0.9%氯化钠250ml
林可霉素1.2ivgttbid
替硝唑100mlivgttbid
分析慢性前列腺炎主要致病菌以大肠埃希菌、肠杆菌、淋球菌等革兰阴性菌、肠球菌或沙眼衣原体为主。使用左氧氟沙星即可。林可霉素主要针对革兰阳性菌、厌氧菌治疗，替硝唑也主要针对厌氧菌，两者对其主要致病菌无效。从药效学上看，两者联用完全没有必要。而且林可霉素大剂量对老年前列腺炎患者可引起尿潴留、排尿不畅等不良反应。另外林可霉素和替硝唑不能穿透前列腺包膜，在前列腺中不能达到有效药物浓度，从药动学上两药联用不适宜治疗前列腺疾病。
处置只用左氧氟沙星静脉滴注。
除了上述几点外，抗菌药物不合理用药还表现为药物相互作用、配伍禁忌、重复用药、溶媒选择不当等多种因素，在这里不一一赘述。
参考文献
[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部。抗菌药物应用指导原则[S]，2004[卫医发]185号