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摘要本文应用根本原因分析方法，对某核电项目A厂房对外交通受到影响的事件进行分析，运用“事件和原因因子图法”清晰准确找到了发生此次事件的根本原因，并对根本原因逐一进行分析，提出了纠正措施建议和事件整改方案，以期达到预防作用，防止同类或类似事故再次发生。
关键词核电项目；厂房交通；设计管理；根本原因分析
1概述
某核电项目3号机组A厂房北侧设置有车行出入大门，大门北侧为厂房地下构筑物顶板，运输车辆需要通过厂房北侧道路、地下构筑物顶板进出厂房，因此二者标高应一致。A厂房及其周边道路施工完成、准备验收并移交业主时发现，已施工完成的地下构筑物顶板高于北侧道路路面约0.4m（事件现场照片见图1-1），导致运输车辆无法按原方案进出厂房北侧大门，厂房对外交通受到影响。
即将施工完成的4号机组也设置有A厂房，为防止4号机组的建设出现同样问题，避免后续核电项目出现类似问题事件，针对A厂房对外交通受到影响的事件进行问题研究，十分必要。
根本原因分析作为事故调查的重要方法，目的是分析和消除事故根本原因，提出改正和预防措施，防止同类或类似事故再次发生[1]，因此本次事件采用根本原因分析方法进行研究。
图1-1
2事件调查
A厂房对外交通受到影响，属于建设工程问题事件，应从设计、施工、监理等多个角度，从工程建设流程来进行分析。
A厂房相关设计工作分别由中外双方设计单位完成，外方负责厂房单体设计，中方负责厂房周边室外工程（包括道路）设计。外方完成厂房单体初版设计后，提供给业主，由业主转交至中方，中方据此进行道路设计，完成后提交至总承包方项目现场部。此后外方对厂房单体设计进行了修改（主要是地下构筑物范围的变化及顶板标高的提高），但修改后终版文件未提供给中方，因此中方未能相应调整道路设计。
中外双方设计图纸流转到总承包方项目现场部后，由施工部组织施工承包方、监理单位分别对A厂房及其周边室外工程图纸进行会审，会审中未发现这一问题。
随后A厂房和道路先后由同一家施工承包方进行施工、同一家监理单位负责监理，施工过程中仍未发现此问题，直至施工完成后问题才暴露出来。
3问题原因分析及纠正措施建议
3.1原因初步分析
根本原因分析工具和方法目前有很多，如时间和原因因子图法、故障树分析法、变化分析法和屏障分析法等[2]，其中事件和原因因子图法适用于多方面问题的起因链。设计、施工前会审、施工（包括监理）存在时间先后顺序，且由多个单位协同完成，因此本次分析采用“事件和原因因子图法”。
首先绘制“事件和原因因子图法”的核心“按时间先后排列的事件次序线”，以确定初始事件“建筑、道路设计”、终止事件“厂房对外交通受到影响”以及主要影响“建筑和道路之间有高差”；再针对主要影响，从设计、会审、施工（包括监理）三方面逐步分析原因因子；最终得出4方面根本原因（根本原因代号参见根本原因分析指南[2]），事件和原因因子图详见图3-1。
图3-1事件和原因因子图
3.2根本原因分析
3.2.1外方未将变更后的设计资料提供给中方设计单位（A5B1C05近期变更未向用户说明）
外方负责厂房单体设计，完成后应将设计成果提交中方，中方以此作为输入条件，进行周边道路设计；后续如外方修改单体设计，应及时提供给中方，由中方考虑是否需要修改道路设计。但实际情况是外方仅提供了设计初版资料，未提供后续修改（主要是地下构筑物范围的变化及顶板标高的提高），使中方未能根据单体变化，调整道路设计。
3.2.2会审缺少充分的检查（A3B1C01缺少充分的工作检查）
A厂房和周边道路施工图，在施工前由施工承包方和监理单位进行了会审，但会审中未结合审查厂房和道路的图纸，因此未发现两者之间存在高差的问题。
3.2.3人员经验不足（A4B3C05执行任务的受过培训或富有经验的工作人员不足）
这次事件从技术上属于总图专业范畴，但项目现场部、施工承包方与监理单位均没有具有总图专业背景、或受过相关专业培训的人员，且多数人员较年轻、经验不足，因此未能发现此问题。
3.2.4单位内部人员沟通不畅（A5B4C01工作小组间缺少充分的协商）
项目现场部和中方设计单位均为总承包公司下属部门，彼此之间虽有沟通、协商，但仍显不足。项目现场部收到厂房单体设计修改资料、但未收到道路修改资料，应明白中方原有道路设计与外方修改后单体设计不匹配，对此有所质疑并要求澄清。
厂房和周边道路施工为同一家施工承包方，监理也为同一家监理公司，但上述两单位内部厂房施工/监理团队与道路施工/监理团队之间，也未能进行充分沟通和协商，因而没有发现此问题。
3.3纠正措施建议
针对上文分析出的根本原因，提出以下纠正建议措施：
针对根本原因1“外方未将变更后的设计资料提供给中方设计单位”，建议在相应程序中明确设计变更需提交相关用户的要求，强调资料传递的有效性和及时性。
针对根本原因2“会审缺少充分的检查”，建议在图纸会审的程序文件中，增加审查图纸（文件）需与相关图纸（文件）内容结合的要求，并将该要求宣贯至每一责任人；在必要时可邀请相关设计人员参与会审。
针对根本原因3“人员经验不足”，建议加强项目现场部、施工承包方和监理单位中相关人员培训，使其了解对某一图纸（文件）进行会审时，不仅需审查该文件本身，还需要与其它相关图纸（文件）结合，在充分读懂图绘语言的基础上进行会审；建议总承包方项目现场部配置总图专业相关人员，便于室外工程建设。
针对根本原因4“单位内部人员沟通不畅”，建议在项目部、施工承包方和监理单位内部建立沟通协调会制度，定期组织相关人员进行必要沟通与交流。
4事件整改方案
4.1本次事件整改方案
由于A厂房和道路均已施工完毕，为解决本次事件发现的问题，保证A厂房尽快移交业主投入使用，中方设计单位与项目现场部门及施工承包方等相关部门多次沟通后，最终确定了调整道路标高的方案，使其与地下构筑物顶板顺接，解决A厂房对外交通不畅的问题。
中方设计单位针对相关的道路及竖向图纸出版了变更单，并明确了道路修改标高后的详细结构做法，且在变更单中对其他受影响的设计文件（如室外工程照明、给排水管线等）做出了说明。此外，中方设计单位还给出了4号机组相应位置道路及竖向的调整方案，以避免本次事件再次发生。
4.2纠正措施建议整改方案
针对本次事件，中方设计单位人员在经验反馈系统中详细描述了事件情况，针对设计单位的根本原因提出了详细的经验总结。其他根本原因提出的纠正措施建议的落实情况将有待后续项目具体执行。
5结论
本研究应用根本原因分析方法，对某核电项目A厂房对外交通受到影响的事件进行分析研究，提出了相应纠正措施建议。设计人员在分析过程中掌握了根本原因分析的相关知识，学会了如何利用根本原因分析方法寻找问题、分析问题、解决问题，提升了自身综合技术水平和能力。通过在经验反馈系统中对本次事件进行总结并提出建议，可以避免类似问题在其他项目再次发生，降低了同类事件重发频次，起到了预防重发的作用。
参考文献
[1]徐炜辰.根本原因分析的研究.项目管理技术，2015.5，第13卷第5期：61~64
[2]根本原因分析指南.中国核电工程有限公司，2016年，内部资料