张广生(肇东市骨伤医院黑龙江肇东151100)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0068-02
【摘要】胫腓骨是长管状骨最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%。临床治疗方法较多,笔者于2005年12月～2009年12月采用Ender钉固定治疗胫腓骨骨折123例,经临床观察,具有同定可靠、操作灵活、患者痛苦少、可早期下床活动、促进骨折愈合等优点,取得了满意疗效,并与手法复位、夹板固定配合跟骨牵引治疗的40例作对照观察,现报告如下。
【关键词】胫腓骨骨折骨牵引治疗手法复位
胫、腓骨干骨折，在全身骨折中约占13.7%。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫、腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1%，胫骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少，占全身骨折的0.59%。胫腓骨折治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，则可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此应认真处理。
一临床资料
我院2005年12月～2009年12月收住胫腓骨干骨折123例，获得随访70例，其中男84例，女39例；年龄25～74岁，平均37.8岁；住院时间4～189天，平均33.3天；随访时间1个月～4年，平均2.2年。致伤因素：车祸42例，打击伤或砸伤21例，扭伤60例。胫骨骨折分类：粉碎性骨折38例，横断骨折24例，螺旋形骨折61例。腓骨骨折依错位情况分类，重叠移位21例，旋转64例，成角12例，无错位者26例。
二诊断
胫骨在皮下，骨折容易摸出，所以诊断并不困难，但腓骨不易摸到，并且，骨折线常常高过胫骨的骨折线，如不注意，容易漏诊。儿童青枝型骨折，临床症状不典型，如果儿童伤后不能站立，伤侧小腿有间接叩痛，应从胫、腓骨骨折来考虑。
造成胫、腓骨骨折的直接暴力，多半是从小腿的前外侧来的，两骨的骨折线在同一平面，常常是横断、短斜面或粉碎型。
造成骨折的间接暴力是从高处跌落或机器绞伤等，由于受伤时，伤员的脚或躯干的旋转力所致，骨折线多数是斜面、螺旋型，腓骨骨折平面往往高过胫骨骨折的平面。
三临床治疗
1.手法复位小夹板外固定法
稳定性骨折(横断骨折)：手法整复、夹板外固定、练功。
2.跟骨牵引复位外固定法
不稳定性骨折(短斜面、粉碎、一骨多折)用上述的方法，加跟骨牵引。
开放性骨折：伤口污染较轻，经彻底清创、缝合变为闭合性骨折，按不稳定性骨折处理，但夹板要缓上。伤口污染较严重或已经感染的，要清洁伤口，稍加整复，达到功能对位，用石膏管形开窗换药或拱桥式夹板外固定。
伴有严重软组织挫伤或骨折严重移位的稳定性骨折，虽在整复中达到解剖复位，也应结合跟骨牵引。
复位法
(1)成人单纯成角畸形，或儿童青枝型骨折：
伤员平卧，麻醉后，一位助手站在伤肢外侧，用肘弯套住伤肢腘窝[1]，另一位助手一手握住伤员的脚背[2]，一手把持脚跟[3]，对抗牵引。术者一手托住成角处向上提[1]，一手轻压使骨折的远断端向上翘[2]，在骨折成角畸形完全矫正后，敷药、固定。
(2)大斜面、大螺旋型骨折：按上面讲的方法拔伸牵引后，术者一只手放在骨折的近断端[1]，另一只手放在骨折的远端[2]，两手同时扣挤，使分离移位的骨折远段和近段合拢。
(3)粉碎型、一骨多段骨折：在用前面讲的方法牵引下，术者一只手托住小腿的远端[1]，另一只手拇指在骨折近段外侧[2]，对向挤压；然后四指在内侧[3]，从上到下归挤骨折的断端[4]，使它平复。整复后，用夹板外固定，进行跟骨牵引，维持对位。
(4)有移位的稳定性骨折：膝关节屈曲160°左右，两位助手对抗牵引。一般骨折，近端容易向前内侧移位。术者应站在伤肢外侧，两手的拇指，同时放在骨折远段的前侧[1]，其余手指环抱小腿的后侧[2]。近侧牵引的助手将骨折的近端向后挤按[3]，术者两手四指，端提远段向前[4]，使骨折对位。如果还有余留的侧方移位，可同时推近端向内[1]，拉远端向外[2]，使它复位。骨折对位后，为了使骨折的断端紧密衔接，术者双手固定骨折部，牵引脚部的助手，可徐徐向前后左右摇摆。
固定
器材：夹板五块：前侧板2块，上、下端有弯，以防止布带滑脱；后侧板、内侧板、外侧板各1块，按小腿外形弯成弧度，如果中上1/3骨折，可用有活动关节的内侧板、外侧板、后侧板，以适应膝关节活动的需要。
分骨垫l～2个，根据骨折对位程度，折成所需的塔形、梯形或平垫。
固定方法：骨折整复后，用拇指和食指沿着胫骨嵴，来回触摸骨折部位，检查骨干是否平整，对线是否一致，生理曲线是否存在，然后按不同骨折的类型、部位，放置纸压垫和夹板。
纸压垫放置法
斜面骨折：在骨折远端的胫、腓骨间隙，放一个分骨垫[1]，腓骨骨折段的上、下端，各放一块平垫[2]，胫骨骨折端的上缘内侧，放一块平垫[3]。
粉碎型骨折：胫骨骨折线的内侧放一块平垫[1]，腓骨骨折段的上、下端，各放一块平垫[2]。
横断型骨折：胫、腓骨间放一分骨垫[1]，胫骨骨折的近侧端，放一块平垫[2]，腓骨骨折的上、下端各放一块平压垫[3]。
夹板固定方法
上1/3骨折：应超膝关节固定。内、外侧板：上达大腿中1/3处，下达内、外踝上4厘米处，膝关节处装有活动轴，可伸屈膝关节。前侧板2块，靠外侧l块应压在分骨垫上。后侧板的上端超腘部，装有活动轴，可伸屈膝关节。
中1/3骨折：内、外侧板上平胫骨内、外髁的上缘，下平内、外踝。后侧板下端的前弧部抵在跟骨结节的上缘，上到腘窝，要不妨碍膝关节的屈曲。两前侧板上到胫骨结节，下平踝关节的上缘，要不影响脚背伸屈活动。
下1/3骨折：超踝关节固定。内、外侧板上到胫骨内、外髁的下缘，下超过脚底。前、后侧板同中1/3骨折一样。
三讨论
(1)胫、腓骨干双骨折一般非手术疗法都能达到满意的效果。由于胫骨血运不佳，特别是下1/3段，因此切开复位慎用钢板固定，以免不愈合。
(2)胫骨中下段螺旋型骨折，往往合并腓骨上段或腓骨头骨折，容易损伤腓总神经，临床上应注意鉴别诊断。
(3)对挤压伤的骨折，特别注意预防肌筋膜综合征，初诊时一定要检查远端血液循环，足背动脉的搏动情况，早期发现，及时处理。
本组出现5例骨折不连的患者，笔者认为主要存在以下原因：(1)骨折端间不利于骨折愈合的应力干扰。如肌肉收缩和肢体重力作用对骨折端之间造成的应力，尤其是剪式或旋转应力可以产生骨折端的不利活动。(2)感染。(3)人为的干扰：①粗暴的、反复多次手法整复；②过度牵引；③不合理的固定；④不正确的锻炼活动，如骨折端间尚未形成牢固的骨性连接便过早负重；⑤手术操作的干扰。(4)腓骨过早愈合，使胫骨不能完全复位。(5)全身性疾病影响，如糖尿病。(6)未接受合理治疗等。
参考文献
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