林仲娟
(广东省中山市古镇人民医院528421)
【摘要】目的:探讨在外科住院部护理记录书写中采用品质圈活动的作用。方法：调研中，外科住院部医护人员设置品质圈管理小组，并对活动前的相关护理记录、交班报告等进行调查，分析护士记录过程中存在的问题，并针对写问题提出行之有效的应对方法。结果:在未开展活动前，外科住院部护理中有46例病例存在缺陷，合格率只有54%，医院开展品质圈活动后100例外科住院部病例中仅有19例存在缺陷，合格率达到81%（P＜0.05）。结论：品质圈活动能够提高住院部护理记录书写质量，减少了护理记录书写中的一些缺陷，值得推广使用。
【关键词】品质圈活动外科护理记录书写质量
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）17-0212-01
品质圈活动是近年来使用较多的一种活动，这种活动主要是在员工过程中针对某一问题而提出的，它主要是为了分析工作中存在的问题、并针对性的提出合理的解决方法[1]。为了探讨品质圈活动在提高外科住院部护理记录书写质量中的作用。我科在2013年12月-2014年2月开展品质管理圈活动，分析报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
QC小组调查分析阶段抽取外科2012年5-7月已归档病历中护理记录100份，为对照组护理记录；QC小组调查总结阶段抽取外科2013年10-12月已归档病历中护理记录100份，为改进组护理记录。
1.2方法
本次调研中，医院对我科成立品质圈管理小组，圈长1名，由护理质量管理委员会护理文书组组长担任；组员12人，从医院的相关科室进行选择。组员是从我院中挑选出的具有大专以上学历、中级以上职称、业务能力强的护士长和业务骨干。
调查分析与原因分析阶段：对对照组护理记录进行缺陷分析。以《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》为质控标准。将护理记录中出现的书写不规范的视为不合格项目，得分<5的为甲级病历，得分在5-10分的为乙级病历；每份病历不合格项目>10处评为缺陷病历。护理部QC小组对主要问题发生的原因进行调查分析，并制定相应的改进措施[2]。
1.3统计学处理方法
本次调研中，对接受检查的外科护理书写记录相关内容进行记录，将记录结果采用SPSS16软件分析，并进行检验，P<0.05具有差异有统计学意义。
2.结果
本次调研中，在未开展活动前中有46例病例存在缺陷，合格率只有54%，住院部开展品质圈活动后100例病例中仅有19例存在缺陷，合格率达到81%（P＜0.05），具体见表1。
表1两组护理记录书写质量比较
组别例数甲级病历例数乙级病历例数缺陷病历例数合格病历百分率（％）
对照组10024304654
改进组10048381981
x26.325.785.5512.31
P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01
3.讨论
3.1护理记录存在的问题
3.1.1对护理记录认识不足，法律意识淡薄
对照组100份护理记录的检查中发现，67份病历存在楣栏填写不全或有误，语言表达不准确，字迹潦草无法辨认，涂改记录内容，记录护士不签字等书写不规范现象。QC小组成员对当事的书写护士进行调查，结果显示：多数护士由于思想不重视，工作比较忙碌，没有认识到护理记录的意义。
3.1.2护理记录不能体现护理行为
本次调研中，对照组中43%记录内容缺乏专业性，多数护士记录内容出现重复，很多护士在护理过程中的内容没有在护理记录中真实体现，造成护理记录不能真正全面体现护理行为。
3.1.3护理记录不全、连续性差
部分护士工作压力过大，只是按外科住院部规定进行简单的记录。对于一些突发性的、临时性的患者病情出现少记或漏记，造成记录内容连续性差。还由于外科普遍存在护士缺编的现象，护士在日常工作中忙于执行治疗，顾不上对患者病情观察及时详细地书写，经QC小组统计，夜班护士出现此现象比较多。
3.2解决对策
3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理质量
我科室针对上述问题进行品质圈活动，组织全科护理人员加强《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关内容的学习。对每一位护士的护理记录内容及书写都做出了明确要求，增加护士的法律意识，使他们能够充分认识到护理记录的重要性，从而树立科学的防范观念[3]。
3.2.2加强业务学习，提高护士素质
书写护理记录是护士所必须掌握的一项技术，客观的、合格的护理记录不仅能准确的反映出患者情况，还能够反映出护士专业技能。为全面提高护理人员的素质，外科住院部中规定每护理单元护理记录QC小组，每月在科内组织3次护理讲课，结合科内实际工作组织内容。通过对护理人员的培训，使护士具备丰富的专业知识，能对患者进行预见性的护理，有效提高护理记录的质量。
3.2.3加强护理记录质量控制
对于一些护理记录而言，护士不但要认真书写，还要具备连续性，特别是上一个班次实施治疗和护理后，下一班一定要准确地记录患者的病情变化等，对于病情严重患者甚至要连续几个班记录。而部分护士没有按照具体的情况连续记录。QC小组要求外科住院部每日有专人对所有的护理记录进行检查，发现漏记情况及时对当事人指出，及时进行修改补记。
综上所述，品质圈活动能够提高外科住院部护理记录书写质量，减少了护理记录书写中的一些缺陷，值得推广使用。
参考文献
[1］张晓春.影响护理记录质量的原因及管理对策.现代护理报,2008,5(11):117-118.
[2］赵莉.关于简化护理记录的思考[J]．中国护理管理，2010,(10)：22-23．
[3］谢炜坚，钟华荪．护理部推行品质圈活动的实践与成效[J]．实用护理杂志，2010，16(10)：41-42．