（四川省巴中市巴州区将军大道93号伍氏诊所四川巴中636003）
【摘要】目的：研究总结辨证分型治疗胆结石病的临床疗效。笔者将胆结石分为肝胆气郁、胆石淤结、肝胃实热、热毒炽盛4型，分别使用柴胡疏肝汤，大柴胡汤，大承气汤加减和清开灵注射液、安宫牛黄丸治之，临床收到了很好的治疗效果，47例中治愈31例，治愈率为66%，有效10例，有效率为21.3%，治愈有效率为87.3%，手术6例。手术率为12.7%，手术均为结石直径大于1cm，反复发作或伴有严重胆管炎，胆囊炎，严重胰腺炎者。
【关键词】胆结石；辨证分型；肝胆气郁；胆石淤结；肝胃实热；热毒炽盛；治疗
【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）06-0112-02
1.临床资料
我诊所从1999年—2014年收治胆结石病47例，经B超检查胆结石28例，胆总管结石12例，胆管结石7例。47例中：男19例，女28例；23～30岁4例，31～40岁6例，41～50岁9例，51～60岁12例，61～70岁11例，71岁以上5例。发病女高于男，发病呈年龄增长趋势，以40～70岁发病为多。
2.辩证分型
2.1肝胆气郁型
症见右上腹不适，或胀或隐隐作痛，呃逆，呃后则舒，或矢气后则舒，往往进食油腻食物加重，舌红苔薄白或微黄，脉平或弦，B超见有胆盐沉积或泥沙样结石。
2.2胆石淤结型
右上腹或上腹疼痛为主，阵发性加剧，伴呕吐，吐后痛减，反复发作，拒按，莫菲氏征阳性，舌红苔黄，脉弦数。B超检查有胆囊胆管结石。
2.3肝胃实热型
上腹剧痛伴呕吐，拒按，莫菲氏征阳性，发热恶寒或寒颤高热，体温39℃左右，或伴黄疸，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数或洪数，B超检查为胆管结石或胆总管结石伴胆管炎，或胆囊结石伴胆囊炎。
2.4热毒炽盛
此型多由肝胃实热型发展而来，其症状更重，上腹剧痛，腹胀，从心下至少腹痛满不可近，呕吐，呻呤不止，寒颤高热，体温39℃以上，或伴有黄疸，此型多由胆总管结石伴发严重的胆管炎或严重胰腺炎，B超检查有胆管、胆总管结石。
3.治疗方法
3.1肝胆气郁型
治法：疏肝利胆，方药柴胡疏肝汤，脾虚用逍遥散，均可加青皮、延胡索、金钱草、郁金。
3.2胆石淤结型
治法：逐瘀排石，方药大柴胡汤下之，可加厚朴、延胡索、金钱草。
3.3肝胃实热型
治法：清热攻下，通腑排石，方药大柴胡汤合大承气汤，黄疸加栀子、茵陈。
3.4热毒炽盛型
治法：清热攻下，凉血开窍，方药大柴胡汤合大承气汤加安宫牛黄丸，静滴清开灵注射液。以上3、4型必要时配合补液抗炎解痉镇痛之西药治之，增强疗效。
治疗标准：
临床症状消失，B超检查或淘大便有结石排出，近一年以上无复发，为临床治愈。临床症状减轻或消失为有效。治疗效果不好经手术治疗为无效。
47例治愈31例，治愈率为66%，有效10例，有效率为21.3%，治愈有效率为87.3%，手术6例。手术率为12.7%，手术均为结石直径大于1cm，反复发作或伴有严重胆管炎，胆囊炎，严重胰腺炎者。
4.典型病例
4.1肝气郁结型
杨春华，居民，女、43岁，2014年3月23日就诊，其症：右上腹不适，隐痛，呃逆，呃后则舒，舌红薄白苔，脉弦，彩超检查胆囊泥沙样结石，辩证为肝气郁结，治法疏肝利胆，主以柴胡疏肝汤加味，处方：柴胡、白芍、枳壳、延胡索、川芎、茯苓、金钱草、王不留行、路路通各20g，香附15g、陈皮、鸡内金10g。煎7袋，每袋约为100毫升，每服一袋，日三服，连服10剂，其症状消失，彩超复查未见有泥沙样结石。
4.2胆石淤结型
李蕙先，居民，女，76岁，患胆结石病多年，反复发作，多次住院治疗，因年迈有心脏病不能作手术，于2014年6月12日来我诊所就诊，其症：右上腹及上腹痛，拒按，夜间痛剧，伴呕吐，呻呤不止，莫菲氏征（+），舌红苔黄，脉弦数，彩超检查胆囊多发结石，胆管扩张，胆管结石，辩证为胆石淤结，治法：逐瘀通结，利胆排石，主以大柴胡汤加味下之，处方：大黄12g（后下）、柴胡、半夏、厚朴、延胡索、郁金、金钱草、王不留行各20g、枳实30g、黄芩15g。煎服法同前。服药一剂后，疼痛有减，嘱其盆中解大便，淘便见有绿豆大小30余粒结石排出，已见成效，连服3剂，淘大便3次，共有150余粒小结石排出，彩超复查胆囊结石减少，胆管不扩张，未见结石。三年后复发，再用前法获效，未作手术。
4.3肝胃实热型
赵学林，男，54岁，巴中丝厂职工，近两年反复发作右上腹及上腹剧痛，呕吐，黄疸，B超检查为胆总管下端结石为1.0×0.5cm大小强光团影并发胆源性肝硬化，并于2001年在某医院碎石未果，又于2002年4月29日再次发作，疼痛难忍，寒颤高热，体温39℃，巴中市医院准备手术，打麻药时查出高血压，无法作手术，而来我诊所治之，此已是胆总管结石并发急性胆囊炎，腹痛剧烈，呕吐、拒按、黄疸，几日未大便，舌红，苔黄燥，中医辩证为肝胃实热型，治法：清热攻下，通腑排石，主以大柴胡汤合大承气汤加味急下之。处方：大黄15g(后下)、柴胡、半下、厚朴、延胡、郁金、茵陈各20g，只实30g、黄芩、栀子15g、芒硝12g（另冲服）、煎取6袋，每袋约100毫升，每服1袋冲芒硝2g，日三服。患者服药即吐，吐后再服，见吐出物中有黑色泥沙样结石，嘱患者用盆接大便，于5月1日下午突觉疼痛消失，自觉有结石落下感，夜11时左右大便排出0.8*1.8cm头大尾小外黑内黄结石一块，体温渐退，但人已疲惫不堪，嘱其糜粥自养，B超检查胆管结石排出，康复，至今已13年未复发。
4.4热毒炽盛型
鲜正秀，女，62岁，居民，素有胆结石病，于1999年12月1日突发上腹痛，逐渐加重，伴恶心呕吐，腹痛剧烈，以上腹部及左上腹为主，渐及全腹及腰背部，从心下至少腹痛不可近，伴腹胀，先住入巴中市中医院，查血常规15×109/L中性86，淋巴0.14，血淀粉酶2400U，尿淀粉酶1200U，B超显示胆总管结石，胰腺肿大，腹腔穿刺为血性腹水，诊为胆总管结石并发急性胰腺炎，经治2日，病情有增无减而转入巴中市医院，治疗3日，病情仍有增无减，嘱其转川医手术治疗，患者惧怕手术，而求我诊所诊治，诊见患者腹痛腹胀，从心下至少腹痛满不可近，诉烧灼样痛，4d未大便，舌红绛无苔，脉弦滑数，每到夜间病情加重，T39.5℃，P110次/min，辩证为肝胆脾胃淤热藴阻，热毒由气分深入营血，治法：气营两清，通腑降逆，清营凉血，先与大柴胡汤合大承气汤下之。处方：柴胡、黄芩、半夏、厚朴、延胡索各15g，枳实、白芍各30g，大黄10g（后下），芒硝10g（分3次冲服）另服安宫牛黄丸1粒。服药后2时许，泻下燥屎5、6枚，当晚腹痛腹胀有减，安静入睡，已获卓效，第二日清晨自动出院，要求中医治疗，次日体温38.9℃，脉搏93次/min，予以清热解毒，凉血活血重剂。处方：金银花、连翘、蒲公英、地丁草、生地黄、白芍、赤芍各30g，黄芩20g，柴胡、粉丹皮各15g，栀子12g，甘草10g，两日一剂，另服安宫牛黄丸1粒/d，于上法4d后体温降至37.4℃，脉搏83次/min，脉数舌红有薄苔，饮食渐增，中药于上方减其剂，调理而愈。B超检查胆总管结石排除，胰腺恢复正常，至今已16年无复发。
5.讨论
5.1胆结石是临床常见病，西医治疗动辄手术，笔者认为胆囊是人体有用器官，对消化有重要作用，手术虽快捷，但遗留有消化不良后遗症，特别是对脂肪消化不良，虽有胆结石，直径在1cm以下，包括1cm，仍应保守治疗，笔者采用中医治疗，明显减少了手术率，典型病例2、3、4例都是西医决定手术而采取了中药治疗治愈。
5.2胆结石治疗原则，仍是中医六腑以通为用，痛则不通，通则不痛，疏肝利胆，攻下排石，为治疗胆结石的主要方法，疏肝利胆也是预防胆结石形成的预防方法，当胆结石急性症状控制后，常服疏肝利胆排石药，可预防再复发。
5.3辩证和辨病相结合，在辩证的基础上加排石之金钱草、王不留行、路路通等排石药，可增强疗效。
5.4胆结石应及早治疗，可预防病情加重和并发症的发生，减少手术率，本组1、2、3、4型是逐渐加重的。