祝兆刚（黑龙江省大庆油田总医院集团南区医院龙凤热电厂社区卫生服务中心163000）
【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0244-02
【关键词】甲状腺结节临床分析
大约5%的成人可以触及甲状腺结节。甲状腺结节的发病数增加与年龄增长、碘摄入减少有关，女性比男性更多见。加上由超声波或其他辅助检查发现的结节，与50年前比较，在50岁以下人群，发病率增加了30%，50岁以上人群增加了50%。
1病史
多数甲状腺结节是在常规体检时偶然发现，可以没有任何症状，但是在询问病史时可以获得某些有用的信息，来确定选择最合适的辅助检查。
1.1生长速度
(1)在数年内缓慢生长的结节，常常提示为非肿瘤性结节。
(2)在数个小时内迅速增大并伴有疼痛提示结节内出血。
(3)在发生出血的结节中，90%为良性，10%为恶性。
(4)在数周内迅速生长的结节，提示为恶性可能。
(5)在用左旋甲状腺素治疗期间迅速生长的结节，尤其提示为恶性；同样，一个已经存在的结节短期内出现性状的改变，也提示为恶性。
(6)淋巴瘤、未分化癌、甲状腺转移癌是甲状腺结节在2个月内生长超过3cm的最常见的原因。
(7)某些甲状腺炎可以与肿瘤有类似的生长速度，但是可以通过其他的方法来鉴别，如伴有疼痛常常提示甲状腺炎，如亚急性甲状腺炎。
(8)化脓性甲状腺炎罕见，典型表现是有数周到数天的病程，有红、肿、热、痛，很容易与肿瘤区分开。
(9)RⅠedel甲状腺炎更容易与肿瘤混淆，特别是未分化癌，生长快、无痛、触诊坚硬，与周围组织有广泛的粘连。RⅠedel甲状腺炎不侵犯周围淋巴结，而未分化癌则常常侵犯。最终的鉴别常常需要活检。
1.2周围侵犯症状患者出现气道压迫症状、声嘶、吞咽困难，应该立即想到肿瘤可能。最后引起甲状腺功能亢进或低下，则不太可能同时伴有恶性肿瘤。当然，慢性淋巴细胞性甲状腺炎有可能发展成为癌症。甲状腺功能状态的改变往往并不同时伴有恶性肿瘤。
1.3既往史颈部接受放疗者，发生甲状腺良性或恶性肿瘤的风险显著增加，30%将出现甲状腺结节，其中甲状腺癌的风险是50%～70%。70%～90%的放射暴露相关甲状腺癌是乳头状癌。放射暴露最主要的相关风险因素是年龄和暴露时限：年轻时暴露是甲状腺癌的最重要危险因素，女性发病的可能是男性的2～3倍。1986年，前苏联的切尔诺贝利核电站事故发生后，主要影响地区居民的甲状腺癌的发生率增加了12～34倍，特别是儿童期暴露者。一个有趣的现象是，当放射剂量超过20Gy时，甲状腺癌的发病风险比低于此剂量者下降。
身体其他部位的肿瘤可以提示存在肿瘤综合征，应该仔细进行甲状腺检查。Gardner和Cowden综合征者可伴有高分化甲状腺癌。多发性内分泌肿瘤。2型患者应该考虑甲状腺髓样癌。
2辅助检查
2.1影像学检查
超声波检查无创、方便，可作为甲状腺结节病人随访的方法。同时，对于不能触及的结节，超声可作为引导穿刺的方法。超声波也可以用来评价手术后的局部复发，探测颈部淋巴结。尽管某些超声特征如低回声、实性、微小钙化、不规则、边界不清楚、有淋巴结侵犯的证据及结节中的血流增加被认为增加恶性的可能，但是超声波不能准确地区分结节的良、恶性。因为绝大多数微小的乳头状癌在长期的随访中并不生长，敏感的检查方法增加不必要的担心和进行非针对性的干预，所以，用超声波筛查可以增加微小腺瘤的检出率，但可能无法改变病人的预后。不过当超声波检查可疑为恶性时，应该进行细胞学检查。根据危险程度，直径超过1cm的结节通常需要进一步检查，如细胞学检查。
CT、MRI在评价肿物的周围侵犯时是有用的，其他情况则是不适的。
2.2同位素扫描
以往认为，甲状腺的热结节恶性可能极小，因此，同位素扫描被作为一种重要的鉴别手段来用。实际上，这种检查并不能区分结节的性质，95%以上的结节显示为冷结节，冷结节的恶性比例为10%～15%，而热结节的恶性比例为4%。因此，两种结节都可以为恶性或良性。在冷结节中恶性的可能只是略高于热结节。同位素扫描的指征包括甲状腺功能亢进的病人，可以分辨最大直径超过1cm的结节和Graves病的弥漫类型。而且，怀疑慢性淋巴细胞性甲状腺炎时，有些临床医生用放射性碘扫描来评价结节，因为坚硬的腺体有可能被误诊为结节。以上情况提示，在进行FNAB时有较高的假阳性率。同位素扫描寻找转移性病灶是在诊断方面最大的应用。
3讨论
甲状腺结节是常见的临床表现，可由多种甲状腺疾病引起，如何判定结节的病理学性质，对治疗方案的选择及手术方式和范围的选择等都有重要的意义。
通常甲状腺结节的B超图像多分为：囊性结节、实性结节与囊实相间的混合性结节。通常根据B超图像结合手术所见将其分为以下6种：①囊性结节的囊壁厚度均匀：囊肿内部呈无回声暗区，边缘整齐、光滑。囊肿后壁回声增强，有侧壁效应。②囊性结节的囊壁厚度不均匀：囊肿内部呈无回声暗区，边缘清晰，但欠光滑。囊壁厚薄不均，亦有后壁回声增强及侧壁效应。③实质结节回声均匀：结节内部呈均匀一致的细光点，回声稍高于正常甲状腺组织，边缘整齐，与周围组织界限清晰，结节后方无明显声能衰减。④实质结节回声不均匀：结节内呈强弱不等的回声光团，边缘不整齐，与周围组织界限清晰或不清，结节后方有时可见衰减现象。⑤结节囊实相间：结节内部有液性暗区，并可见实质性光团，边缘整齐或不整齐，结节后方有时可见声能，衰减现象。⑥结节外周浸润：多见于实性结节，边缘不光滑，与外周组织有浸润性结节或界限模糊不清，结节内常有钙化光团。
B超用于甲状腺疾病的诊断，主要用于决定是囊性或实性结节。一般认为：实性结节恶性率高，而囊性者则恶性率低。有资料统计，直径1～4cm的纯囊性结节仅2％～3％为恶性；实性结节恶性率达12.5％～32％，而实性冷结节中则恶性率约20％。在上述几种甲状腺B超图像中，恶性率由高到低依次为：实性结节并外周浸润者，恶性率高达83.3％；实质不均匀者(无结节外周浸润)，为29.7％；囊实相间图像者，恶性率为5.3％；实质均匀者，恶性率为1.3％。纯囊性结节，不论囊壁厚度是否均匀，绝大多数为良性病变，罕有恶性，但值得提出的是：若囊壁上有结节状隆起者，多有甲状腺癌存在的可能。
对甲状腺结节的鉴别诊断，病史与体征可提供很有价值的资料。B超提示甲状腺结节有内部回声不均、细的钙化点、边缘不规则、已扩展到甲状腺以外、其内血流信号丰富、实体性结节的应疑诊为恶性甲状腺结节。其他影像学方法，如CT、核素扫描等对甲状腺结节的鉴别也有一定的价值。穿刺细胞学检查无疑是术前定性诊断的有效方法。
参考文献
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[2]程若川,苏艳军,张建明,罗华友,魏晓刚,刁畅.甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系[J].中国普通外科杂志;2007年01期.