曹利松(黑龙江省鸡西市恒山区奋斗街道社区卫生服务中心158100)
【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0054-02
【关键词】便秘诊断
便秘(constipation)是指排便次数减少，确定每周少于3次，伴排便困难、粪便干结或呈羊粪状。便秘是临床上常见的症状，多长期持续存在，症状扰人，影响生活质量，病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应仔细鉴别。
诊断措施
对慢性便秘的诊断应包括病因、诱因、程度及类型。如能了解与便秘有关的病变影响范围(结肠、肛门直肠)、病变性质(肌病或神经病变)、有否局部结构异常及其与便秘的因果关系，则有助于制订治疗方案和预测疗效。
便秘的严重程度可分为轻、中、重三个程度。轻度便秘指症状较轻，不影响患者生活，经一般治疗可好转，无需用药或少用药。重度便秘指症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停用导泻药或治疗失效。中度便秘则介于两者之间。所谓的难治性便秘常指重度便秘，包括出口梗阻型便秘、结肠无力型便秘以及重度便秘型肠易激综合征等。
慢性便秘有许多确定的病因，主要是胃肠道疾病如直肠、结肠的炎症或肿瘤；累及消化道的全身系统性疾病如糖尿病、硬皮病、脊髓损伤、神经系统疾病；许多药物如阿片类、抗抑郁药、钙通道拮抗剂、利尿剂、抗组胺药等也可导致便秘。但有相当多的一部分患者没有发现明确的导致便秘的原因。为了找寻有无继发的原因引起便秘，对患者进行全面系统的评价非常必要。主要是观察有无器质性便秘的病因、有无代谢和系统性疾病，有必要时还要了解结肠和盆底肌的运动功能情况。首先应该从病史和一般检查开始寻找继发的原因。如未发现明显的原因，可以有针对地选择特殊的检查方法来诊断功能性便秘。
(一)病史
病史采集可提供重要信息，是便秘诊断的重要环节。询问患者主要不适的症状和持续的时间，排便的次数和粪便的性状，辅助排便用药情况等，有时可形成假性腹泻要仔细询问加以鉴别。起病的年龄也能够提示便秘的原因，老年人特别是体弱、行动不便或卧床不起者，易引起功能性便秘，新生儿顽固性便秘者应先考虑先天性巨结肠或者先天性肛门狭窄闭锁。食物中未含有足量纤维素、工作压力、长期卧床使用便盆等排便条件改变，均可引起功能性便秘。此外生活节奏改变及心理因素对便秘的影响也不容忽视，情绪紧张、焦虑常常是便秘的诱因。还需注意询问有无与继发性便秘相关的疾病和服用易导致便秘的药物等。对于年龄40岁以上、排便习惯改变，或有便血、腹痛或者消瘦等症状的患者必须警惕大肠癌的可能，必须进一步行肠镜检查。
(二)体格检查
体格检查要注意全身情况，腹部检查常可在左侧腹、左下腹部触及粪块或痉挛的肠段，需注意患者腹部有无手术瘢痕，有无胃肠型及蠕动波，有无肠鸣音改变，有无腹块。一定要进行直肠指检，直肠指检时注意直肠内肿瘤、痔疮、出血、肛裂、肛瘘等，同时要求患者做排便的动作，可以感觉外括约肌的松弛和会阴的下降，如没有则提示盆底肌群协调障碍。
(三)实验室检查
应对患者进行粪常规及粪潜血检查，还需要针对患者检查电解质、肾功能、甲状腺功能、血糖和尿糖等排除尿毒症和糖尿病等继发性便秘的病因。
(四)特殊检查
对慢性便秘患者可以酌情选择以下有关检查：
1.X线钡剂灌肠检查或肠镜检查
了解大肠有无器质性病变。
2.胃肠通过实验(gastrointestinal-transittest，GIT)
常用不透X线标志物，早餐时随标准餐吞服20个标志物(钡条)，相隔一定时间后(例如在服标志物后24小时、48小时、72小时)拍摄腹部平片一张，计算排除率。正常情况下48～72小时，大部分标志物已经排出。根据腹部平片上标志物的分布，如大部分停留在结肠内提示慢传输型便秘，在乙状结肠和直肠内提示出口梗阻型便秘。
3.肛门直肠测压(anorectalmanometry，ARM)
常用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、肛门直肠抑制反射以及直肠感觉功能和直肠壁的顺应性。正常人做模拟排便动作时，直肠内压升高，而肛门内外括约肌的压力降低；而盆底功能障碍者，肛门内外括约肌的压力不降低反而升高。
4.结肠压力监测
将传感器放置到结肠内，在相对生理情况下连续24～48小时监测结肠压力变化，可确定有无结肠无力。对治疗有指导意义。
5.球囊排出试验(balloonexpulsiontest，BET)
将一灌注了50ml水的球囊置于患者直肠，嘱患者努力排出球囊。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性患者，需进一步检查。
6.排粪造影(bariumdefecography，BD)
从直肠注入150～200ml稀钡，在X线动态观察下见排便过程中肛门和直肠功能的变化。如排便时肛门直肠角不变、骨盆底不降，说明耻骨直肠肌不能于排便时松弛，提示盆底功能障碍，如骨盆底下降过大则提示会阴下垂综合征。此外排粪造影对于诊断肠套叠、直肠黏膜脱垂、阴道直肠突出等也有一定帮助。
7.其他
盆底肌电图能反映病变是否为肌源性，阴部神经末梢运动潜伏期测定能显示神经传导的异常，肛门内超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。
(五)三级诊断流程
对慢性便秘患者，应根据便秘的原因、诱因、便秘的类型和严重程度，进行分层、分级的三级诊断流程。一级诊断流程可适用于多数便秘患者，即根据病史、体格检查以及粪便常规及潜血试验，决定采取经验性治疗或者进一步检查，如患者有报警现象或者怀疑器质性病变，应进一步检查以除外。对于以上进一步检查未发现器质性病变及接受经验治疗无效的患者，可以进入二级诊断流程，安排胃肠传输试验，必要时肛门直肠测压，以确定便秘类型后进一步治疗。二级诊断流程后治疗无效的患者进入三级诊断流程，应对这些慢性便秘患者的诊断重新评估，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠和直肠结构异常，有无精神心理问题，有无不合理的治疗，是否已改变不合理的生活方式，进行定性和定位诊断。必要时需选择以上提到的难治性便秘的特殊检查。
参考文献
[1]陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）
[2]戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197～198