张静波（黑龙江省通北林业局医院164031）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0159-02
【摘要】目的探讨急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及治疗方法。方法积极的抗休克治疗、抗感染治疗、全身支持治疗，预防和治疗多器官衰竭，手术治疗。结论积极纠正休克，可以提高患者对手术的耐受性，减轻各重要器官功能损害，是防止出现MOF的主要措施。手术应简单有效，以挽救病人生命为目的。
【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎治疗方法
急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症型肝管炎(ACST)，是在胆管梗阻的基础上发生的急性化脓性炎症。这种梗阻完全或趋于完全，故胆内压很高，常并发败血症、胆源性肝脓肿、感染性休克及多器官功能不全或多器官功能衰竭，因而发病凶险、迅速，病死率很高。
1临床资料
1.1一般资料本组51例患者中男性24例，女性27例，年龄19～95岁，平均年龄60.1岁；有胆道手术史40例；表现为上腹痛、发热、黄疸48例，血WBC均＞10.0×109／L；其中胆管结石45例（6例有乳头旁憩室），胆总管囊肿2例，胆管蛔虫1例，壶腹癌2例，乳头炎性狭窄并乳头旁憩室1例。现将临床表现及治疗方法报告如下。
1.2临床表现
1.2.1突发右上腹或剑突下剧烈绞痛，为持续性、阵发加剧，常向右肩及背部放射，伴有恶心、呕吐。寒战、高热：体温达39～40℃，弛张热；如伴有肝脓肿可持续高热，1d可多次寒战，为细菌及内毒素入血所致。急剧加重的梗阻性黄疸。检查可见肝内外胆管扩张。
1.2.2休克30％～50％的病人发生感染性休克。病人出现心悸、脉率快，常大于每分钟120～140次；呼吸困难，呼吸频率常大于每分钟40次；尿少或无尿；皮肤黏膜发绀，肢端青紫发冷，常并发多器官功能衰竭；出现弥散性血管内凝血DIC时，血小板低于50×109／L，DIC试验阳性；可出现心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭等多脏器衰竭。
1.2.3意识障碍病人伴随高热和休克，常出现不同程度的意识障碍，如烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷等，其原因为脑血管痉挛和脑水肿。
1.2.4腹部体征右上腹中至重度压痛、反跳痛和肌紧张，少数可因继发胆囊或胆管穿孔而出现全腹膜刺激征。可扪及肿大及触痛的肝和(或)胆囊。
1.3辅助检查
1.3.1血常规白细胞计数明显增高，通常高达20×109／L以上。中性白细胞左移。
1.3.2血生化检查呈代谢性酸中毒、低血钾的表现。
1.3.3肝功能检查血清总胆红素、直接胆红素升高，ALT、AST升高，谷丙酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等升高。
1.3.4尿常规尿胆红素呈阳性反应，尿中可出现蛋白及颗粒管型。
1.3.5B超、CT检查可见肝内外胆管明显扩张，胆囊肿大，并可见其梗阻的原因，如结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等。
2治疗方法
2.1．非手术治疗
2.1.1积极的抗休克治疗AOSC伴有中毒性休克是导致病人死亡的主要原因。因此，积极纠正休克，可以提高患者对手术的耐受性，减轻各重要器官功能损害，是防止出现MOF的主要措施。
补充血容量：为抗休克的基本措施。应立即输液、输血、补充血容量，以提高血压，维持组织的血液灌注，使中心静脉压维持在5～8cmH2O。纠正电解质紊乱和酸中毒。第一为监测病人血清电解质：作血生化和血气分析，根据检验结果作相应的补充和纠正。留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重，根据尿量注意补充钾离子。第二为注意纠正酸中毒。纠正酸中毒宜用碳酸氢钠溶液，其作用迅速，效果好。不宜使用乳酸钠溶液，因为肝细胞缺氧，其功能有不同程度的损害，不能将乳酸转变成为可利用的碳酸根。
血管活性药物应用：AOSC病人经扩容、纠正酸中毒治疗后，血压可能升高，组织灌注改善，休克得以纠正。如果休克仍不能纠正，应该应用血管活性药物治疗。
其一为β受体兴奋剂：可解除末梢血管的痉挛状态，改善微循环，增加回心血量及组织的血流灌注。常用药物有：多巴胺、异丙基肾上腺素等。
其二为α受体兴奋剂：已极少单独使用，多以与多巴胺联合应用。
其三为当输液量很大，心功能受到一定损害时，可应用毛花苷C(西地兰)治疗。
皮质类固醇药物：肾上腺类固醇药物能阻断a-受体兴奋，解除末梢血管痉挛，使血管扩张，降低外周阻力，改善微循环，同时增强心肌收缩力，增加心排血量，增强血管对升压药物的反应。
2.1.2抗感染治疗控制感染是治疗AOSC的主要治疗，应合理选用抗生素。
选用广谱抗生素，既抗革兰阳性(G+)又抗革兰阴性(G-)菌。选用抗需氧菌和抗厌氧菌的药物。对有肝肾功能障碍者，特别是老年病人，尽可能选用对肝、肾毒性小的药物。根据血培养、胆汁培养和药敏结果，选用对细菌敏感的抗生素。在有胆管梗阻时，抗生素在血清中浓度比胆汁中浓度更为重要。因为胆汁淤积影响抗生素在胆管的排泄，控制败血症则更为重要。只有当解除胆管梗阻，行胆管引流术后，某些抗生素如头孢哌酮(先锋必)获头孢噻甲羧肟(复达欣)等才能获得胆汁中的适当浓度。临床上常首选头孢菌素、甲硝唑以及氨基糖苷类药物联合应用。
2.1.3全身支持治疗，预防和治疗多器官衰竭(MOF)：在积极抢救休克的同时应注意全身支持，有利于全身情况的改善，提高病人对严重感染的抵抗力。可少量多次输入新鲜血浆、白蛋白等。
AOSC发生MOF较为多见，因此如何保护重要器官的功能，及时发现和治疗MOF成为减少AOSC病死率的重要内容。
2.2手术治疗
2.2.1手术治疗原则紧急胆管减压，解除梗阻，引流胆管，控制胆管感染。手术应简单有效，以挽救病人生命为目的。
2.2.2手术指征病人在行非手术治疗或观察期间，出现下列情况之一，应考虑及时行手术治疗。使用大量广谱抗生素后，仍持续性腹痛，体温在39℃以上，黄疸加重者。上腹肌紧张、压痛明显，且呈进行性加重者。肝脏压痛或有明显肝区叩击痛者。血压开始下降，脉压差变小者。出现表情淡漠、反应迟钝等精神症状者。老年病人代偿力较差，容易发生MOF，应尽早手术。
2.2.3手术方式
基本手术方式为胆总管切开引流术。术中取出结石、蛔虫等解除梗阻。如肝外胆管有狭窄，应剪开狭窄，取出狭窄以上的结’石，并充分引流狭窄以上的肝管。对并发胆囊积脓、胆囊结石者，可同时做胆囊切开取石术和胆囊造瘘术，不必强求切除胆囊。一般不宜采用单纯胆囊造瘘术治疗AOSC，因为胆总管内梗阻因素未解除，加之胆囊管细小，炎性水肿后易被堵塞，造成引流效果不佳，影响预后。如果术中发现胆源性肝脓肿，对较大的脓肿，应行脓肿引流术。术中不宜行胆管造影术，以防增加胆管内压，使感染扩散，加重病情。
3好转及治愈标准
3.1好转标准经治疗后，症状体征好转，或有待再次手术。
3.2治愈标准
手术后，症状体征消失，切口愈合，无并发症。非手术治疗后，症状体征消失，胆管造影无结石或异物存留。
参考文献
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