齐齐哈尔建华医院161006
【摘要】目的：研究分析应用钛网作为喉支架进行喉功能重建的可行性。方法：此次研究的对象是选择2015年12月-2017年12月喉癌患者，将其临床资料进行回顾性分析，并先行喉垂直额侧部分切除，在术中根据喉部缺损的需要应用钛网制作恰当的喉支架，保留胸骨舌骨肌及其筋膜，作为喉支架的衬里，肩胛舌骨肌覆盖钛网喉支架的外侧，进行三明治式的喉腔重建。术后观察患者术后吞咽、呼吸、发音等功能。结果：所有患者术后无感染，无呼吸困难，术后吞咽、呼吸、发音功能恢复良好。结论：对于合适的声门型喉癌患者，可以应用钛网作为喉支架进行喉腔重建。
【关键词】喉部分切除；钛网支架；喉功能重建
Objective:Toinvestigatethefeasibilityofusingtitaniummeshasalaryngealstenttoreconstructthelaryngealfunction.Methods:theresearchobjectisDecember2015December-2017laryngealcancerpatients,retrospectiveanalysis,andthefirstverticalfrontalpartresectionduringsurgeryaccordingtothethroatdefectrequirestheapplicationoftitaniummeshmakinglaryngealscaffoldproperly,retainthesternohyoidmuscleandfascia,aslaryngealscaffoldlining,lateralomohyoidmusclecoveringtitaniummeshlaryngealscaffoldforreconstructionoflaryngealcavity,likeasandwich.Aftertheoperation,thefunctionofswallowing,breathingandpronunciationwasobservedaftertheoperation.Results:allpatientshadnoinfectionafteroperationandnodyspnea,andthefunctionofswallowing,breathingandpronunciationrecoveredwellafteroperation.Conclusion:thetitaniummeshcanbeusedasthelaryngealstentforthereconstructionofthelarynxforthepatientswithproperglotticcarcinoma.
Partiallaryngectomy;titaniummesh;laryngealfunctionreconstruction
喉癌是耳鼻咽喉頭颈外科常见的恶性肿瘤，其发病率在我国占全身肿瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的11%～22%[1]。大多数喉癌的病理类型为鳞状上皮癌，随着喉癌外科的发展，越来越多的医师注重喉功能的保留与重建，所以，提高生存率、改善生存质量、保留与恢复喉功能成为临床医师追求的目标[2]。术后的发声能力与效果直接影响到患者术后的心理和社会功能状况，这已成为评价喉癌手术疗效的重要指标之一[3-4]。本科于2015年12月-2017年12月对25例喉癌患者进行了喉额侧垂直部分切除+钛网支架喉功能重建术，方法简单，在改善和恢复喉功能方面取得了显著的效果，术后无并发症，术后随访0.5～2.5年，患者喉功能恢复良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本科2015年12月-2017年12月的25例喉癌患者，均为男性，年龄54～78岁，平均60.5岁；20例T2N0M0，3例T3N0M0，1例T3N1M0，1例T4N0M0。TNM分期方法参照2002年AJCC喉癌TNM分期[5]，经过常规术前检查及充分的术前准备，患者无明显手术禁忌后在气管切开全麻下行喉额侧垂直部分切除+钛网支架喉功能重建术，使用的钛网为脑外科修补颅骨的普通钛网。纳入标准：（1）声门型喉癌病变，肿瘤局限于声门区，一侧声带受累，侵犯前联合，并呈浸润性生长；或病理为低分化癌、肉瘤的T1患者。（2）声门型喉癌病变，双侧声带病变向上已累及喉室、室带的下缘，向前接近、累及前联合，向后肿瘤已近声带突或侵犯部分杓状软骨，声带活动正常或受限的T2和T3患者。（3）上述声门型喉癌病变，肿瘤已侵犯甲状软骨板的部分T4患者。如果术前影像学检查显示喉甲状软骨未骨化、肿瘤侵犯下咽或完全侵犯杓状软骨者予以排除，改行其他手术式。所有患者术前已告知本手术方法的具体优势及可能出现的不良反应，并经患者及家属慎重考虑后自愿接受本手术方式，本研究已上报并经赣南医学院医学伦理学委员会批准。
1.2方法
1.2.1气管切开患者取垫肩头后仰卧位，常规碘伏消毒、铺手术巾。用2%利多卡因：生理盐水=1∶1的混合液约20mL在術区局部浸润麻醉气管前皮下组织，然后在环状软骨向下行长约4cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿颈白线切开颈浅筋膜，至甲状腺峡部，沿气管前分离，用超声刀离断。用1%利多卡因约3mL注入气管麻醉，倒U型舌瓣切开第2、3气管环间隙，插入麻醉管进行全麻[6]。
1.2.2喉额侧垂直部分切除+钛网支架喉重建术沿着气管切开术向上延长达舌骨上缘，若需要行颈清扫者可在颈清扫侧切口上方加做一横切口，使切口变为“7”形或反“7”形或“T”形切口。沿颈白线纵行切开颈前带状肌，注意保留肌筋膜的完整性。需要行颈清扫者，按照颈清扫的范围先完成颈清扫术。颈清扫结束后，暴露舌骨甲状软骨膜、甲状软骨、环甲膜，先切除气管、甲状软骨前组织（dephlain淋巴结），探查甲状软骨板的完整性。于甲状软骨板前切开甲状软骨外膜，用电锯锯开或舌骨剪剪开甲状软骨板，保留双侧甲状腺软骨后约1/3供固定钛网时用，切开甲状软骨内膜达喉腔，用小钩拉开双侧甲状软骨板，暴露喉腔，直视下将甲状软骨板连同肿物及周围正常黏膜完整切除，留取各边界送病理，保证切缘充分。用生理盐水冲洗创面，彻底止血。游离胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌，注意保留其完整筋膜。制备大小合适的钛网，塑形后置入喉腔，将胸骨舌骨肌作为钛网衬里，缝合数针固定，将钛网用钛钉固定于残留甲状软骨板上，每侧至少固定3颗钛钉。将胸骨舌骨肌缝合固定于钛网喉腔面，将肩胛舌骨肌对位缝合覆盖于钛网面。拔除麻醉管，置入带气囊气管套管，逐层缝合皮下皮肤，关闭术腔，手术结束[7]。
2结果
2.1发声情况本组病例均在出院前进行间接喉镜或电子喉镜检查，并就患者发声情况，自我感觉满意与不满意，予以记录或随访记录。本组25例中无一术后呼吸困难，其中有2例自觉发声质量较术前明显好转，感觉满意，其余病例均可进行正常的语言交流。间接喉镜或电子喉镜检查，见修复的新喉腔呈近似三角形，前后径接近正常的声门或略短，植入的胸舌骨肌瓣早期略呈灰红色，具有一定的张力，恰似一侧居于正中位麻痹的声带，发声时由健侧声带运动与新声带前相互靠近。一部分术前患侧声带运动，术中保留患侧杓状软骨的病例，尚可见重建的声带有轻微的运动。声音嘶哑、低沉、发声效果不满意的患者，电子喉镜检查见健侧声带运动受限。重建喉腔通畅无狭窄，钛网固定在位，已变成喉的新支架。
2.2拔管情况25例中24例在术后1个月内拔除气管切开套管，本组中有1例患者术后接受放疗，为防止放疗时喉部水肿引起呼吸困难，故该患者在放疗结束后1个月拔管，拔管率为100%。
2.3进食情况术后7d左右开始进食，开始以糊状、软食为主，练习数日后再慢慢恢复正常饮食，一般无呛咳。少数患者有呛咳者，嘱患者进食时先嚼烂食物，在吞咽时先深吸一口气再作吞咽动作，经此方法训练，患者多在几日内呛咳即可消失[8-9]。
3讨论
目前对于声带癌侵犯前联合患者，传统的手术方法为喉垂直额侧部分切除，再行喉功能重建[10-11]，也可行环状软骨上喉部分切除，舌骨、会厌、环状软骨吻合术（CHEP），传统的喉垂直额侧部分切除方法由于喉支架的变小，术后极易出现喉狭窄，患者易出现呼吸困难。CHEP术式的不足是术后患者头不能正常后仰，而且易出现进食时呛咳，有些患者需要训练数月甚至半年以上才能恢复正常进食功能，这对患者的术后生活质量产生严重影响[12-13]。随着功能性喉癌外科的发展，提高生存率、改善生存质量、保留与恢复喉功能成为临床医师追求的目标[14-15]，术后的发声能力与效果直接影响到患者术后的心理和社会功能状况，已成为评价喉癌手术疗效的重要指标之一[16-17]。Liu等[7]最早从2007年开始应用钛网作为喉支架进行喉功能重建，获得满意效果，其认为喉部分切除后喉功能重建的关键是喉支架的选择，医用钛网耐蚀性能优异，弹性模量接近于自然骨，生物相容性优良，额侧喉部分切除+钛网喉功能重建术是一种新的手术方式。
自2012年12月以来，笔者已完成25例钛网支架喉功能重建手术，效果满意，笔者认为本术式的要点及注意事项：首先要严格把握适应证，对于术前影像学检查显示喉甲状软骨未骨化者建议禁止用此术式，因为患者甲状软骨未骨化，术中钛钉无法固定。本术式的适应证有：（1）声门型喉癌病变，肿瘤局限于声门区，一侧声带受累，侵犯前联合，并呈浸润性生长，或病理为低分化癌、肉瘤的T1患者；（2）声门型喉癌病变，双侧声带病变向上已累及喉室、室带的下缘，向前接近、累及前联合，向后肿瘤已近声带突或侵犯部分杓状软骨，声带活动正常或受限的T2和T3患者；（3）上述声门型喉癌病变，肿瘤已侵犯甲状软骨板的部分T4患者[7，18]。其次，喉癌患者术前普遍存在担心术后发声、吞咽、呼吸功能障碍以及肿瘤术后复发、转移的忧虑，术前访视，耐心细致向患者解释这种手术方法的优越性和安全性，消除患者的忧虑和恐惧[19-20]。再者，钛网支架的制备过程中的注意事项：（1）钛网支架的弧度：笔者经验是钛网支架弧度要比患者原来甲状软骨稍大一些，但是弧度不能太大，因为太大会至重建喉外观明显畸形，而且钛网不容易包埋，太小重建喉后内衬在钛网内侧的带状肌容易臃肿导致喉狭窄；（2）钛网支架的宽度：宽度宜为原甲状软骨板宽度的1/3左右，太窄起不到喉支架的作用，喉部修复之组织易塌陷导至喉狭窄，太宽钛网支架在吞咽时与容易与舌骨相摩擦，可能会导致患者术后吞咽时不适疼痛甚至出血；（3）修复喉腔时，钛网像三明治样被胸骨舌骨肌与肩胛舌骨肌包绕，注意钛网固定后，要用微荞线把内衬的胸骨舌骨肌固定在钛网上，可防止肌肉内陷导致喉狭窄。在固定钛网时，笔者选择钛钉的长度为7mm，固定时当钛钉旋转不动时建议停止，若进一步旋转，容易导致滑丝而使钛网无法再次固定。综上所述，详细了解手术部位、病情概况以及患者情绪和心理状况，严格掌握手术适应证，钛网支架在喉垂直额侧部分切除术喉功能重建可取得满意疗效，值得推广应用。
参考文献
[1]田勇泉，孫爱华.耳鼻咽喉科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：200-202.
[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：506-507.
[3]屠规益.喉癌外科治疗的重点转移[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29（6）：323-326.
[4]李晓明.不断强化喉癌治疗中喉功能保留的理念和策略[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（7）：529-531.
[5]EdgeSB.Cancerstagingmanual[M].7thed.NewYork：Springer，2010：57-67.
[6]周梁.环状软骨上喉部分切除术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（1）：1-3.
[7]LiuXK，ZhangQ，LiQ，etal.Laryngealframeworkreconsstructionusingtitaniummeshinglotticcancerafterfrontolateralverticalpartiallaryngectomy[J].Laryngoscope，2010，120（11）：2197-2202.
[8]KaratzanisAD，PsychogiosG，ZenkJ，etal.ComparisonamongdifferentavailablesurgicalapproachesinT1glotticcancer[J].Laryngoscope，2009，119（9）：1704-1708.
[9]UlusanM，UnsalerS，BasaranB，etal.Theincidenceofthyroidcartilageinvasionthroughtheanteriorcommissureinclinicallyearly-stagedlaryngealcancer[J].EurArchOtorhinolaryngol，2016，273（2）：447-453.
[10]李宝江，徐树莲，李大军，等.环上喉切除喉功能重建术78例疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（4）：258-260.
[11]PiquetJJ，ChevalierD.Subtotallaryngectomywithcricohyoido-epiglotto-pexyforthetreatmentofextendedglotticcarcinoma[J].AmJSurg，1991，162（4）：357-361.
[12]LaccourreyeH，LaccourreyeO，WeinsteinG，etal.Supracricoidlaryngectomywithcricohyoidoepiglottopexy：apartiallaryngealprocedureforglotticcarcinoma[J].AnnOtolRhinolLaryngol，1990，99（6）：421-426.
[13]LaccourreyeO，MuscatelloL，LaccourreyeL，etal.Supracricoidpartiallaryngectomywithcricohyoidoepiglottopexyfor“early”glotticcarcinomaclassifiedasT1-R2N0invadingtheanteriorcommissure[J].AmJOtolaryngol，1997，18（6）：385.
[14]deMelloFilhoV，CarrauRL.Themanagementoflaryngealfracturesusinginternalfixation[J].Laryngoscope，2001，110（12）：2143-2146.
[15]HansFM.Practicalapplicationsoflaryngealframeworksurgery[J].OtolaryngolClinNorthAm，2006，39（1）：55-75.
[16]GubbelsSP，RichardsonM，TruneD，etal.Trachealreconstr-uctionwithporcinesmallintestinesubmucosainarabbitmodel[J].OtolaryngolHeadNeckSurg，2006，134（6）：1028-1035.
[17]GaafarAA，El-DalyAA，GaafarHA.Laryngotrachealaugmentationusingtitaniummesh[J].JLaryngolOtol，2008，122（4）：391-396.
[18]KimMS，JooYH，ChoKJ，etal.Aclassificationsystemforthereconstructionofverticalhemipharyngolaryngectomyforhypopharyngealsquamouscellcarcinoma[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，2011，137（1）：88-94.
[19]WeiB，ShenH，XieH.Laryngealfunctionreconstructionwithhyoidosteomuscularflapinpartiallaryngectomyforlaryngealcancer[J].OncolLett，2015，10（2）：637-640.
[20]OuyangD，LiuTR，LiuXW，etal.Combinedhyoidboneflapinlaryngealreconstructionafterextensivepartiallaryngectomyforlaryngealcancer[J].EurArchOtorhinolaryngol，2013，270（4）：1455-1462.