苗子江闫伟张翠霞（内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院心内科015000)
例1患者男性，49岁，突发右侧撕裂样胸痛，向肩背部和腹部放散2天收入院，伴有心悸、气短、呼吸困难，不能平卧，面色苍白，大汗。既往健康。在当地医院查ECG示窦性心动过速（120次/分），偶发室性早搏。肝脏CT检查考虑慢性肝损害，给予保肝、对症治疗，症状不缓解，且出现恶心、呕吐、吞咽困难，进食固体食物是加重，声音嘶哑转入我院。入院查体：T36.5℃P140次/分R24次/分Bp110/90mmHg。端坐呼吸，颈静脉怒张。右肺下野叩诊浊音，呼吸音消失。心界向双侧扩大，心率150次/分，可闻及早搏10-12次/分,在主动脉瓣第一听诊区可闻及Ⅲ～Ⅳ级舒张期吹风样杂音。肝大右肋下1.0cm，剑突下3.0cm，压痛（+）。双下肢浮肿。ECG示：窦性心动过速，频发室性早搏，ST段压低，T波低平。胸片示：主动脉结节明显突出，双侧胸腔积液，右侧为大量，左侧为少量，初步诊断肝癌，胸膜转移？先后胸腔穿刺3次，共抽出不凝固血性胸水2000ml，细胞学检查未发现癌细胞，给予抗炎、强心、减轻心脏负荷治疗，症状缓解不明显，转上级医院经MRI检查显示：心脏向双侧扩大，升主动脉和降主动脉均可见假腔，考虑主动脉夹层（StanfordA型），在手术治疗时死亡。
例2患者男性，35岁，上呼吸道感染2周，伴咳嗽、咳痰、胸闷、气短。睡眠中突然出现撕裂样胸痛，向背部放散6小时入院，伴有气急、呼吸困难、双下肢活动障碍行走不能，排尿困难，休息后右下肢活动障碍减轻，胸痛不缓解。既往健康。入院查体：T37℃P110次/分R26次/分Bp150/120mmHg。神志清晰，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，心界向双侧扩大，心率114次/分，偶可及早搏，主动脉瓣第二听诊区可闻及Ⅲ级舒张期吹风样杂音。肝右肋下3.0cm，触痛（+），双下肢无浮肿。神经系统：左下肢肌力2级，右下肢肌力4～5级，脐平面以下痛温觉消失，腹壁反射消失。胸片：心界向双侧扩大。ECG示：偶发室性早搏，ST段压低，T波低平。初步诊断：胸髓横断性损害，给予脱水、降血压、对症治疗，仍有胸背部撕裂痛、气急、不能平卧。胸腔MRI检查：心脏显著扩大，升主动脉及降主动脉均可见高信号假腔，真腔假腔比例1:2，左侧胸腔积液，脊髓胸段MRI未见明显病变征象，印象诊断：主动脉夹层（StanfordA型），立即转专科医院手术治疗证实。
讨论
急性主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，可累及主动脉多个分支或压迫周围软组织，同时出现不同系统多个器官受损症状。主动脉夹层分为2型：凡升主动脉受累者为StanfordA型（包括DeBakeyⅠ型--夹层起自升主动脉并延至降主动脉和DeBakeyⅡ型--局限于升主动脉）；病变在左锁骨下动脉远端开口为StanfordB型（即DeBakeyⅢ型--夹层起自降主动脉并向远端延伸）。对确定诊断意义比较大的辅助检查：①超声心动图加心脏彩色多普勒可见主动脉腔内分离的内膜片，动态观察可见内膜摆动征；②MRI能直接显示主动脉真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓，确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。
急性主动脉夹层是心血管病中的危重症，发病急，预后差，且临床症状多变，缺乏特异性，早期诊断比较困难，容易误诊误治。误诊原因：①基层医院对主动脉夹层的认识不够，缺乏临床经验，缺少必需的物理诊断装备。以上2例是MRI在排查其他病变时发现的，均为StanfordA型。②主动脉夹层的临床表现缺乏特异性，如例1有食管和喉返神经压迫症，例2有脊髓横断损害和气管压迫症，在临床诊断中易出现误导现象，抓不到疾病的本质。③内科查体不仔细，提供的诊断依据不全面，不能真实反应病情。只测量一侧上肢血压，触摸一侧上肢肱动脉，没有观察双侧颈动脉、肱动脉、股动脉搏动强弱。④分析病情不全面，着重考虑常见病，对于少见病重视不够。例2初步分析诊断脊髓横断性损害，经MRI证实脊髓胸段无明显器质性病变，而是主动脉夹层影响肋间后动脉的血液动力学，导致脊髓功能性损害，示主动脉夹层引起的及发行变化。经验教训：遇到中年人突发撕裂样或刀割样疼痛，主动脉关闭不全，ECG示缺血改变和/或心律失常，双上肢脉搏、血压不一致，既往健康，查不清病因是均有必要做胸腔MRI或超声心动图加心脏彩色多普勒检查，做到早期发现，以防误诊。