孟凡茹(大兴安岭地区松岭区疾病预防控制中心165012)
【摘要】目的讨论心肌梗死的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症。
【关键词】心肌梗死治疗
心肌梗死特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶、肌钙蛋白增高及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
急性心肌梗死急性期的治疗原则是：挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗死后综合征等，保护和维持心脏功能，防止猝死。后期或二级预防的处理原则是：对症治疗，减轻症状，提高生活质量，防治心肌缺血和心室重构，减少心血管事件，减少病死率。
1.一般治疗
卧床休息1周，保持环境安静；间断或持续吸氧；在病房进行心电图、血压、呼吸、肺毛细血管嵌顿压和静脉压的监测；硝酸甘油为解除急性心肌梗死疼痛最常使用的药物，硝酸甘油还有扩张冠状动脉、减轻心前负荷等药理作用，故广泛用于急性心肌梗死治疗；在急性心肌梗死病人入院后一般采用静脉用药。静脉滴注足量硝酸甘油后疼痛仍不缓解者，可使用麻醉止痛药。
2.再灌注治疗
再灌注治疗是指起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，缺血心肌得到再灌注。缩小坏死心肌范围的治疗。治疗方法包括溶栓疗法、冠脉介入治疗等。
时间是决定急性心肌梗死再灌注治疗的主要决定因素。在急性心肌梗死症状发作两三小时之内，病人无溶栓禁忌证，应就地溶栓；否则应选择直接介入治疗。如果发病时间超过3小时，仍有胸痛或ST段抬高，首选介入治疗；亦可立即开始溶栓；溶栓后可选择介入治疗。对溶栓后仍有或再出现心肌缺血症状、ST段抬高或合并心功能不全者，应尽早介入治疗。对发病6h后才到达医院者，溶栓的疗效已显著降低；在这部分病人中，若为老年人，则溶栓治疗的出血并发症增加。对那此胸痛已开始缓解或上抬的ST段已开始下落的病人，溶栓治疗的效果就更有限。对这部分病人，及时进行冠状动脉造影是最好的选择；根据造影结果，对病人进行分层。对适合介入治疗的病人，应同时完成介入治疗。对不适合介入治疗的病人，可选择外科手术或其他治疗方式。因此，再灌注治疗方式的选择除受发病时间的影响外，还受医院条件的限制。不具备直接介入治疗条件的医院，应根据病人不同情况，为病人选择溶栓治疗或转送到附近有条件的医院进行直接介入治疗。
3.基础药物治疗
3.1硝酸酯类药物早期使用硝酸甘油可降低急性心肌梗死的病死率。但应用硝酸。甘油时应防止病人血压过低，因血压过低会导致冠脉灌注压下降，加重心肌缺血。
常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨酯。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，可酌情逐渐增加剂量，直至症状控制。硝酸酯类药物的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为急性心肌梗死合并低血压或心动过速，下壁伴右室梗死时应慎用。
3.2β-受体阻滞药早期应用β-受体阻滞药，可缩小梗死面积，防止梗死面积的扩大，防止恶性心律失常和猝死，改善预后。
3.3抗凝和抗血小板治疗禁忌证有出血、出血倾向或出血既往史；严重肝肾功能不全；活动性消化性溃疡；新近手术而创口未愈者。
3.4他汀类调血脂药物急性心肌梗死后使用他汀类越早，LDL-C降得越低，再梗死、梗死面积扩大或其他心血管病事件就越少。急性心肌梗死早期应用他汀类的主要目的不仅是为了调脂治疗，更为重要的是发挥他汀类的非调脂作用(如稳定斑块)。
3.5血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂有助于改善恢复期心肌的重构，降低心力衰竭的发生率，从而降低病死率。急性心肌梗死血管紧张素转换酶抑制剂应从低剂量开始逐渐增加剂量。一般应长期用药。对于大面积急性心肌梗死、心功能不全、左室显著扩大、瓣膜反流及室壁瘤病人更应长期服用；目前认为，所有急性心肌梗死病人均应长期应用。若病人不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的禁忌证：急性心肌梗死早期动脉收缩压<90mmHg；临床出现严重肾衰竭；有双侧肾动脉狭窄史者；对血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。
3.6其他药物镁制剂：在急性心肌梗死的头48h常有一过性血镁降低，低镁可能与心律失常的发生有关。
4.消除心律失常
一旦发生室性早搏立即用利多卡因静脉注射，亦可使用胺碘酮治疗；心室纤颤采用非同步直流电除颤。反复发作心室颤动的病人可静脉注射肾上腺素或利多卡因或胺碘酮。；缓慢型心律失常阿托品肌内或静脉注射，或异丙肾上腺素加入液体中静脉滴注，可行临时心脏起搏治疗；Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可给予阿托品、异丙肾上腺素及糖皮质激素治疗。经药物治疗无效者，安置临时人工心脏起搏器；室上性快速心律失常首选胺碘酮静脉注射。合并心力衰竭明显时可静脉注射西地兰，开始剂量要小，必要时可重复用药；还可用艾司洛尔静推，若上述药物无效，则考虑同步直流电复律；室性心动过速对伴有血流动力学障碍的室性心动过速，应尽早行同步电复律治疗；不伴有血流动力学障碍的室性心动过速，可选用下列药物治疗：利多卡因静脉注射，老年人、心力衰竭及肝肾功能异常者应减量。胺碘酮：静脉注射。
5.控制休克
急性心肌梗死病人疼痛期中常见低血压，若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。补充血容量；补充血容量后血压仍不升，可加入多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素静脉滴注；经上述处理后，心排血量低或周围血管显著收缩时，可加入硝普钠、硝酸甘油或雷吉停静脉滴注；纠正酸中毒可用碳酸氢钠静脉滴注，必要时可重复；应用糖皮质激素，当发生明显的心源性休克、急性肺水肿、Ⅱ度以上房室传导阻滞时，可用地塞米松加入所输液静脉滴注，短期内应用；避免脑缺血，保护肾功能，应用激素等。
6.治疗心力衰竭
治疗急性左心衰竭以应用吗啡和利尿药为主，亦可选用血管扩张药。在梗死发生后24h内慎用洋地黄类药物，有右室梗死的病人慎用利尿药和硝酸酯类药物。
7.非Q波心肌梗死的治疗
不建议行溶栓治疗。其他治疗同ST段抬高的急性心肌梗死。
8.右室梗死的治疗
右室梗死常伴有下壁心肌梗死，右室梗死易引起低血压和休克表现。治疗应以补充容量为重点。若适当合理补充血容量之后血压仍不见回升，应辅助多巴胺和多巴酚丁胺静脉滴注。慎用利尿药和硝酸甘油等扩张容量血管、减少回心血量的药物。
9.并发症的治疗
急性二尖瓣反流系由乳头肌功能不全和乳头肌断裂所致。内科治疗的目的在于减少反流量，增加前向心排血量；室间隔穿孔应紧急心脏手术以修补缺损；游离壁破裂应尽早手术；室壁瘤合并心力衰竭或心律失常者，应按常规治疗，瘤体内有附壁血栓或发生体肺循环栓塞者，应予以抗凝治疗。发生过心力衰竭、心律失常、栓塞和药物难以控制的心绞痛者应行室壁瘤切除术，冠脉病变适合于搭桥手术者，应予以同时手术；肺栓塞和体循环栓塞压计可行溶栓、抗凝、对症、介入和手术治疗；心脏压塞唯一有效的治疗方法是抽出心包内的血液或液体；梗死后综合征首先使用布洛芬、阿司匹林等非甾体抗炎性药物，但应避免使用吲哚美辛；精神行为障碍对于急性心肌梗死早期精神行为障碍，应除外低血压、休克、疼痛、使用利多卡因等所致，除对症处理外，可给予安定肌内注射或静脉注射，亦可使用杜冷丁和非那根联合滴注，使病人处于亚冬眠状态、急性心肌梗死急性期后的精神行为障碍，应以健康教育为中心，调整病人心态，同时辅以抗焦虑、抗抑郁药，如泰必利、帕罗西汀、氟西汀等。对于脑供血不足所致者，应注重改善脑循环，同时给予脑细胞营养药。
10.心肌细胞移植心肌细胞移植已用于急性心肌梗死合并心功能不全的病人，可改善病人心功能。
参考文献
[1]倪廷枢.急性心肌梗塞15例临床分析[J].第三军医大学学报,1981年02期.