王桂华(黑龙江省传染病防治院150500)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0324-02
【摘要】膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，且多为恶性肿瘤。β-萘胺、联苯胺等化学致癌物质及其代谢产物作用于尿路和内源性色氨酸代谢异常，是发生膀胱肿瘤的两大主要原因。吸烟、过量饮用咖啡、膀胱慢性感染与膀胱肿瘤的形成有关。膀胱肿瘤包括上皮组织和非上皮组织来源两种肿瘤，98％的肿瘤来源于上皮组织，其中移行上皮癌占95%。男性发病高于女性3～4倍，51～70岁发病率最高达58%。无痛性肉眼血尿是最常见的临床症状，邻近膀胱颈部的肿瘤可引起排尿困难和尿潴留，输尿管口周围的肿瘤可引起同侧肾积水。膀胱镜检查可以鉴别肿瘤的性质、大小、位置、数量等。CT，B超等可提供初步诊断资料。15％的膀胱肿瘤是由上尿路移行上皮肿痛种植转移所致，所以对于膀胱肿瘤病人必须行静脉尿路造影，以排除上尿路病变。手术治疗是膀胱肿瘤的首选方法，包括经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术和膀胱全切。膀胱肿瘤切除后容易复发，所以保留膀胱的病人术后连续2年行膀胱内灌注药物治疗，每3个月行膀胱镜检查1次。膀胱全切术后尿流改道有输尿管皮肤造瘘或肠管替代两种方式。晚期不能手术切除的病人可考虑放疗、化疗或介入治疗，疗效不佳。
【关键词】膀胱肿瘤病人护理
1.术前护理
①肿瘤病人术前有不同程度的恐俱、焦虑心理，护理人员应解除病人的紧张情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心。准备行膀胱全切的病人，由于尿流改道，术前必须向病人交待清楚。②密切观察病人血尿的情况，部分病人由于反复血尿而出现贫血，应协助病人做好生活护理，防止病人因体力不支而发生意外伤害。③加强饮食护理，嘱病人食用高蛋白、高能量、易消化、营养丰富的食品，必要时给予静脉营养支持,改善病人的营养状况。④密切观察并详细记录病人有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状和排尿困难，并遵医嘱给予解痉、止痛、抗炎治疗，尿潴留病人给予导尿处理。⑤膀胱全切直肠或回肠代膀胱术的病人术前3日进流质饮食，行肠道准备，其方法详见直肠癌术前肠道准备。⑥进行常规术前准备，行膀胱全切的病人备皮范围以剑突下至肛门，精尿管皮肤造瘘病人应彻底清洁腹部皮肤。术前晚和手术当日行清洁灌肠，然后用灭滴灵200ml保留灌肠。
2.术后护理
①观察病人的体温、脉搏、血压变化。行膀胱全切的病人术后如出现血压较低、心率快、皮肤弹性差、尿量少，说明有血容量不足，应加快输液速度，观察尿量。②膀胱肿瘤电切术和膀胱部分切除术后的病人，应注意记录尿量，观察尿液的变化。如果尿液颜色变红，说明出血量增多，则加快膀胱冲洗的速度，防止血块形成堵塞尿管。如果血尿的颜色持续较红，说明有较明显的活动性出血，应立即在膀胱冲洗液中加入安络血、静脉推注立止血等药物，同时密切观察病人的血压及尿液变化。③保持导尿管通畅，一旦出现引流不畅，立即用30ml空针抽吸外用盐水反复冲洗尿管，直至将血块和残留的组织抽出为止，并根据尿液的颜色将膀胱冲洗液调至适当的速度。④膀胱全切术后采用直肠代膀胱加乙状结肠皮肤造瘘时，注意保护肛门处双侧输尿管支架管，防止脱落。保持引流通畅，尤其是两侧输尿管支架管较细、极易被小血块堵塞而引起肾积水，应及早发现，用空针抽吸l0ml生理盐水反复冲洗出血块，排除梗阻。乙状结肠皮肤造瘘口处有大便时应及早清除，保持瘘口处清洁卫生。膀胱全切后回肠代膀胱的病人，同样也要注意输尿管支架管、引流管的固定和通畅，注意观察造瘘口皮肤乳头的血运及有无乳头回缩现象，保持乳头呈垂直状态。⑤膀胱全切手术较大，术后要加强营养支持。观察胃肠道功能恢复情况和引流液的量和颜色，如有咖啡色或暗红色胃液引出，应考虑有应激性溃疡的发生，立即通知医师处理。
3.并发症的观察和护理
①膀胱痉挛：指膀胱手术后膀胱无抑制性收缩，内压较高，常可使膀胱吻合口渗尿、出血或裂开、膀胱内血块形成，病人疼痛难忍，常见的有导尿管被血块或残留组织堵塞、导尿管气囊内注水过多刺激膀胱三角区、手术中三角区粘膜下注射药物或电灼。一旦明确病因应及时处理，反复冲洗尿管保持尿管通畅，气囊放水减少对三角区的刺激，同时在膀胱冲洗液内加入利多卡因持续冲洗、肌内注射黄体酮、肛门内放入消炎痛栓等方法，可有效地解除膀胱痉挛。病人间断或持续吸氧、给予镇静药物，以保证病人良好的休息。②尿漏：主要表现为耻骨后引流量突然增多、色泽变淡，多是由于膀胱吻合口对合不佳、病人一般状况较差，造成膀胱组织愈合不良或者由于造痰管、导尿管引流不畅致尿液潴留所致。一旦发现尿漏，应立即检查导尿管或膀胱造瘘管是否通畅，用外用盐水反复冲洗尿管，直到引流通畅。③刀口感染和刀口裂开：膀胱全切病人手术范围广、一般体质差，而膀胱全切尿流改道手术是泌尿外科最大的手术之一，术中涉及肠腔、尿液和粪便，极易污染刀口，因而术后刀口感染、裂开十分常见。发现刀口感染、裂开时应及时换药，保持刀口清洁干燥，加强生活护理。④直肠瘘：是膀胱全切术后最严重的并发症之一，多为术中损伤直肠未被发现或虽已发现简单处理破口而未行近端结肠造瘘，术后破口裂大形成直肠瘘，直肠内容物流出至盆腔，引流液增多、混浊，可见粪便样物。一旦发现上述异常要考虑为直肠瘘，行乙状结肠皮肤造瘘后，及时将排出的大便清除，保持造瘘口清洁。⑤盆腔脓肿：是膀胱全切术后由于盆腔积血、积液或盆腔淋巴漏感染所致。病人表现为发热，严重者有全身中毒表现，通过彻底引流和积极抗感染治疗、下腹部热敷或理疗，可减轻局部疼痛和刺激。注意保持引流管通畅，准确记录引流量。
参考文献
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