林秋果许小兰程洁莲（广东省阳江市人民医院529500）
【摘要】对1例糖尿病足患者采取全身治疗、心理护理以及饮食、运动、药物等方面的护理外，选用清创换药等处理伤口，清除坏死组织，促进伤口肉芽生长，经过108天时间，患者溃疡基本愈合。
【关键词】糖尿病足溃疡护理
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病变、神经病变引起下肢血液循环不足、缺血、溃疡、坏死甚至并发感染的一种足部病变，而感染则会使糖尿病加重，导致恶性循环，致使糖尿病患者截肢致残。临床表现有下肢麻木和疼痛、双足痛、温、触觉障碍，受伤后足部易破溃，抗感染力下降，伤口愈合慢，容易形成坏疽，导致无法愈合而截肢致残。因此,必须早期发现、早期治疗，消除足部隐患，降低截肢致残率。我科在2011年6月收治1例糖尿病足溃疡患者，溃疡较深，通过我们为该患者提供伤口护理、治疗和健康教育，取得良好的效果。
1.资料患者
女，81岁。糖尿病10年，血糖一直控制不稳，2011年6月8日因右足溃烂1周入住我院内分泌科，6月12日欲转入骨科行截肢术，由于其女儿不同意，所以继续留我科治疗。6月8日查空腹血糖22.6mmol／L；眼底检查：视网膜血管病变；视力检查：右眼完全失明，左眼视力0.1。患者神志清，营养差，消瘦，BMI=17.9；T38.7℃；实验室检查：RBC3.35g／L；BPC12.1↓；中性粒细胞：85.4%↑；总蛋白60.1↓，白蛋白25.6↓；球蛋白34.5↑。
患者右足全足红肿、紫绀，右拇趾明显肿胀呈暗紫色，溃疡面黄色腐肉100%；脓性渗液伴腐臭；右拇趾内侧溃疡2.5cm×1.5cm，外侧1.0cm×1.0cm，两侧溃疡贯通，肌腱腐烂，伸屈趾功能丧失，碎骨形成；右拇趾趾腹下空腔潜行深入脚心约12.5cm×2.1cm，右拇趾外侧空腔通过趾缝达足背约9.1cm×1.0cm，右第二趾腹黑痂1.5cm×1.2cm，右第三趾腹黑痂1.5cm×0.5cm。左拇趾尖有一紫黑色水疱约1.5cm×1.5cm，抽出脓血性渗液1.5ml。双足背动脉搏动减弱。
2.创面处理及护理
2.1常规局部消毒后，对局部坏死组织采用“蚕食法”，即逐渐清除坏死组织，少量多次清创。取分泌物做细菌培养及药物敏感试验[2]。具体做法是：先用3%过氧化氢消毒液冲洗创面，用无菌剪刀剪去坏死组织，以不损伤正常组织或不出血为宜。再用生理盐水清洗创面，用无菌纱布轻轻擦干创面，用敏感抗生素洒于创面，然后用生理盐水加胰岛素湿润纱布覆盖创面并进行包扎。每日换药1～2次，30天后创面渗出减少，分泌物无臭味时将3%的过氧化氢消毒液改为2%呋喃西林溶液冲洗创面，可充分清除脓性分泌物,冲洗局部后,用红外线进行照射干燥，50天后，创面开始缩小，新生的肉芽组织已生长，将2%呋喃西林溶液改用生理盐水溶液冲洗创面，1周换药2次。根据伤口情况逐渐延长换药次数。指导患者每次换药后伸直肢体，给予软枕垫高患肢至高于心脏。促进肢端的血液回流，同时在整个治疗过程中，让患者少走路，尽量不压迫足背部伤口，注意禁止在患者患肢静脉注射；紫药水、碘酒等消毒剂也不要使用,因为碘酒刺激性过强,紫药水有可能掩盖伤口感染以及发展的情况，禁止按摩避免栓子脱落，防止栓塞。结果右足创面108天愈合，局部皮肤色素沉着。
2.2该患者的全身治疗包括：1严格控制血糖：该患者通过按医嘱三餐前皮下注射门冬胰岛素，餐后血糖控制在9.3mmol/L以下。2控制感染：患者在入院时给予抽血及取伤口分泌物行培养加药物敏感试验，并按医嘱应用了相应抗生素控制感染。
2.3健康教育：相关研究指出，51%～81%的糖尿病并发症可根据教育来预防。因此糖尿病足健康教育方法很重要。不理想的血糖控制、脚部护理不适当、脚外伤、酗酒、吸烟、匮乏糖尿病知识、神经病变等均是发生糖尿病足潜在危险要素,这些都是健康教育的内容重点。要加大护理过程中护理人员的糖尿病足以及糖尿病预防护理教育强度,让病者和家人也了解相关医学知识,学会辨别控制糖尿病足引发的高危要素。
2.4饮食护理：在治疗糖尿病足过程中饮食护理有着积极作用。糖尿病足病者感染的消耗大,因此要确保三大营养物能在总热量比例中合适搭配,一方面限制摄入的总热量,另一方面确保需要的各营养成分。糖尿病足病者三餐摄入能量按1/6,1/3,1/2进行分配,适当可增11%～21%比例热量,处于感染期病者的蛋白质量可据情况加多1.6g。低血浆蛋白者并有浮肿明显者应按医嘱输注静脉白蛋白,以防外渗组织液,足部加重肿胀,难以愈合局部溃疡;少刺激、忌辛辣、还可给高维生素、丰富的含锌饮食,随时监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，使患者的血糖水平控制在10.0mmol/l以内，促进溃疡的愈合。
2.5安全护理：该患者属老年糖尿病，要做好床边，生活等的安全护理，在护士的精心护理下，住院期间该患者没有发生安全事故。
2.6重视足部的基础护理：每日定时检查病者足部,尤其是足底、趾间,看清否有水疱附在皮肤，预防形成裂口、擦伤、红肿;敦促病者体会足皮肤温是否有差异,如果出现热点,则表明有感染、神经病变或溃疡等问题,认真评估足溃疡发生危险指数。肢端坏疽是引发糖尿病性的水疱病危险要素。用无菌纱布对小水疱进行包扎,自行吸收；无菌操作下抽液大水疱，切勿对疱皮剥脱。
叮嘱病者尽量别用电热毯、热水袋保暖,原因是糖尿病并发神经周围病变患肢异常或迟钝感觉,容易不灵敏感觉水温引起烫伤。指引病者正确方式洗脚:每晚用中性皂或温水洗脚,不超过45℃,时间不超过20分钟,然后用浅色吸水强毛巾拭干,尤其是足趾间，记住不要擦破。
2.7心理护理：①不良情绪:糖尿病病者大多数人绵延不愈的疾病,会加重经济负担,引起足部疼痛、溃烂，出现腐臭味,病人因此抑郁、焦虑、悲观。有资料表明负性情绪是引起交感神经兴奋的原因,释放大量的去甲肾上腺素和儿茶酚胺,全身收缩微血管的小动脉,升高胰高血糖素进而引起血糖升高,加重足部病变。护理人员要态度和蔼,主动关心病者,温和语言,沟通密切,观察分析病者动态的情绪思想状况,根据普遍性、特殊性的问题，进行干预个性化护理和护理集中干预。同时调动病员的家庭支持系统,给予经济和情感支持。②盲目的乐观情绪:小部分病者缺乏疾病知识,无法正确理解和认识糖尿病足潜在的危害性,过于乐观的认知疾病,造成治疗依从性差,易导致病程进展,耽误治疗。护理专业人员可根据深入反复的多元化教育病者,让病人重建认知,积极主动的配合护理治疗。
3结果
糖尿病病人组织内含糖高，宜于细菌生长繁殖，白细胞出现吞噬能力的异常改变，杀菌能力减退，使皮肤的感染率增强，伤口难以愈合[3]。胰岛素是调节糖代谢的重要激素，在早期可以改善白细胞功能,特别是化学趋附、吞噬作用。局部湿敷可加速局部组织对葡萄糖的利用，促使肌糖元的合成，降低局部皮肤血糖浓度，减少渗出，加快组织修复和创面愈合。与敏感抗生素联合应用能对抗厌氧菌及需氧菌的感染，有效地抑制细菌生长繁殖，改善细胞代谢，利于药物吸收，促进了创面早期愈合[3]。本例采用的饮食护理，控制血糖，抗感染及改善微循环治疗，加上良好的伤口护理方法在溃疡愈合中起了关键的作用，避免了截肢，提高了患者生活质量。
4讨论
与其它溃疡有不同的是糖尿病足有截肢率高、愈合时间长的特点，给临床治疗带来了较大困扰。所以对于其护理来说是一项关键而艰巨的任务,高低护理质量不同直接关系治疗糖尿病足的成败。对护理人员不仅要具备足够的护理知识和经验,而且需要加强护理人员个人素质,在日常的护理工作过程中护理人员要有细心、耐心和恒心,才能顺利完成护理任务。只有通过合理科学的护理和治疗后,达到了显着的治疗效果。因此可以说，只要采取有效积极的全面综合护理治疗，能减轻甚至避免发生糖尿病足。
参考文献
[1]亓鲁光，王永山.糖尿病足护理中几个关键问题的探讨[J].中华护理杂志.2009.39（10）：741—743.
[2]李世明主编.糖尿病足与相关病发症的诊治[M].北京:人民卫生出版社.2010.4798.
[3]杨耘.糖尿病难治性溃疡交替换药的疗效观察10例[J].中国实用护理杂志.2003;18(11):5.
[4]宫本燕.糖尿病足病患者的护理和预防[J].中外医学研究.2010;8（5）:86.