陈超倪志林（辽宁省盘锦市第一人民医院胸外科124010）
【摘要】目的总结52例重症胸外伤的治疗体会。方法回顾性分析2007年3月至2011年5月，53例重症胸外伤的治疗。结果53例重症胸外伤治愈49例，死亡4例，死亡率8％。结论准确的早期诊断，及时、有效、合理的早期处理，积极救治合并症，正确使用呼吸机辅助通气是重症胸外伤治疗的关键。
【关键词】重症胸外伤救治
1资料
1.1本组患者53例，男性：38例，女性：15例。年龄：16—65岁。致伤原因：交通伤33例，锐器伤15例，高处坠落伤3例。胸外挤压伤致创伤性窒息2例，损伤分类：闭合性损伤37例，开放性损伤16例。合并伤：脾破裂6例，肝破裂3例，创伤性膈疝3例，脊柱性损伤9例。四肢骨折10例，骨盆骨折3例，颅脑损伤6例。
1.2方法：全组53例中44例行闭式引流术，其中双侧胸腔引流6例。胸腔穿刺25例。胸廓内动脉结扎止血4例，心脏修补5例，肺修补12例，右主支气管离断行隆突成型术1例，膈肌修补3例，1例左肺下叶严重挫伤至多个“空洞”咯血，行左肺下叶切除术，气管切开8例，气管插管呼吸机辅助通气8例，胸浮动胸壁行切开内固定5例，床头胸壁外固定架牵引4例。以上手术包括一次开胸合并手术名称。合并伤手术有：脾切除5例，脾修补1例，肝修补3例，颅内血肿清除3例，开放性骨折急诊手术4例。
1.3结果：53例重症病外伤经积极治疗，痊愈49例，死亡4例，死亡率8％，死亡病例中双肺重度挫伤致呼吸衰竭死亡2例，心脏大血管损伤死亡1例，合并重度颅脑损伤死亡1例。
2讨论
重症胸外伤是普胸外科最常见的病种之一。病人大多伤势较重，合并休克，大量失血，反常呼吸，重症肺挫伤及多种合并伤。早期准确的诊断，早期处理，保障生命指标稳定是救治过程中的关键，并合理治疗合并伤。处理原则应为“先抢救，再诊断，边治疗边诊断”，抓住主要矛盾抢救生命，避免只看到专科局部，忽视整体。
(1)创伤性血气胸：①闭合性血气胸，可根据入院时胸片或CT所示血、气胸量的多少以及受伤时间因素而定是否需紧急处理。少量血气胸密切观察血压、脉搏、血氧以及胸部查体情况。血压有下降趋势，脉搏加快，出现休克早期变化，结合查体及胸片检查确定血气胸增多，需立即行闭式引流，并观察引流物的质量情况。如24小时以上无上述变化，说明出血已停止，可行胸穿抽液、抽气，以减少胸内感染机会。中至大量血气胸入院后即应行闭式引流术。血胸合并大量气胸者可行上胸部及下胸部双管引流，以利气体的排出②开放性血气胸应先闭合胸部创口，后行闭式引流。位于右侧锁中线第5肋间以下或心脏大血管“投影区”者均应行剖胸探查，以除外膈肌、肝脏、心脏大血管损伤可能。全麻手术或呼吸机通气者，无论气胸量多少均应行闭式引流，以防发生张力性气胸。行闭式引流后观察出血情况应以估计胸内出血量引出后开始（胸片或CT表现）。每小时出血200ml以上，连续4小时，提示有活动性出血，或一次引流量在1500ml以上者，应行开胸探查止血。气胸观察48小时，漏气无缓解者应行肺修补或支气管修补。
（2）心脏穿透伤：在发生心脏易被损伤部位的胸部创伤不论其创口大小，估计出血量与休克程度不相符合，或经足量输血而无迅速反应者，或病人在短时内出现极迅速血压变化，心动过速，心功能不全体征时，均要考虑心脏损伤。一旦确诊，只要病人存在生命信息，应毫不犹豫地争分夺秒，立即行剖胸探查。备血的同时备自体血回输设备，以利术中保证充分血量的补给。于原心包创口位置上充分切开心包，立即将心脏托出心包外，发现创口后以手指适度压迫，观察创口周围冠状血管走行情况，以“3～0”无损伤缝合线行全肌层缝合，竭力避开冠状血管。如创口内有血凝块存在，术中无需清除，以防创口相对扩大，造成大量出血而措手不及，失去手术机会。心脏裂口闭合后，回心血量增多，心脏负荷增大，应严格控制血压和液体的输入，使心肌得以充分休息，心脏在低负荷情况下运行1小时左右，同时给予血管活性药物应用，预防出现心肌缺血再灌注损伤。观察心脏体积较前有所缩小，心搏无异常后，在监视器的严密监控下，疏松缝合心包，常规心包引流，胸腔闭式引流，关胸。
（3）连枷胸大面积浮动胸壁：创伤性浮动胸壁是重症胸外伤之一，因反常呼吸运动，剧烈疼痛，可使咳嗽无力，呼吸道分泌物潴留，肺活量和功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低，且常因伴有肺挫伤，导致呼吸困难和低氧血症，甚至出现ARDS。如不及时有效的进行处理，可造成呼吸循环障碍。早期行胸壁固定，改善反常呼吸及胸廓畸形是治疗的关键。传统治疗浮动胸壁的方法是胸壁外固定，肋骨牵引为主。病人需长期卧床，不能活动，疼痛剧烈，病人的心理压力很大，胸廓畸形不能充分矫正，且因此带来较多相关并发症。我们对于无严重低氧血症者采用内固定方法治疗浮动胸壁大大减少了传统方法带来的不利因素。方法是:除需要开胸手术探查者，其余均在壁层胸膜外行肋骨复位内固定术。在胸壁凹陷最明显处或多段骨折的肋骨处进行固定，可根据手术需要，固定肋骨部位及数量，做纵行切口或斜切口。以记忆合金环抱式接骨器固定断裂的肋骨和（或）胸骨，纠正浮动胸壁，改善了反常呼吸。固定后肋骨接近正常，胸廓不留畸形，肺功能损伤更小，病人可早期下床活动，减少长期卧床并发症。内固定后疼痛减轻明显，有利病人咳嗽，减少了肺部感染机会。组织相容性好，术后植入物不需取出，不影响MRI检查。
（4）严重肺挫伤导致低氧血症呼吸窘迫：一旦确诊应尽早采用机械正压通气。早期采用定容定压控制通气，待病情好转后改为同步间歇指令通气加呼气末正压（PEEP）机械通气。需长期使用呼吸机或合并严重颅脑损伤者应行气管切开。早期短程大剂量激素冲击，限制液体输入量，尤其是含钠液。适当补充血浆和白蛋白及使用利尿剂。应用广谱抗生素预防感染，抑酸剂预防应激性溃疡。加强静脉营养，无消化道损伤者给予鼻饲营养并鼓励早期经口进食。肺挫伤好转，低氧血症改善后应尽早脱机，以防长期使用呼吸机带来的并发症。
（5）合并伤的处理：重症胸外伤常多有合并伤，如肝脾破裂、颅脑损伤、脊柱损伤、骨盆四肢骨折等。救治过程中遵循生命第一，紧迫者先治的原则。一旦明确后在抗休克的同时，立即请相关专业科室协助治疗，非威胁生命的手术可在第二轮或延期进行。其它科室优先手术的且同时存在血气胸者，术前给予行胸腔闭式引流术，以利观察胸内出血情况，同时配合全麻手术顺利进行，防止全麻过程中造成张力性血气胸。
参考文献
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