徐建强(南昌市第三医院江西南昌330009)
【摘要】目的:观察立止血并机械通气治疗新生儿肺出血的临床疗效。方法:将46例新生儿肺出血患儿按不同的治疗方法分为2组:观察组26例和对照组20例。2组患儿均采用常规治疗及机械通气治疗。在此基础上，对照组患儿采用气管内滴入1：10000肾上腺素盐水治疗，观察组患儿采用立止血治疗。观察2组患儿肺出血停止时间、机械通气时间及临床疗效、发生不良反应等情况。结果:观察组无一例死亡，对照组死亡2例(10.0%)，2组患儿病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组、对照组肺出血停止时间、机械通气时间分别为：0.8～2(1.27±0.58)d、3.5～5.6(3.77±1.34)d和1.5～4.0(2.01±0.78)d、5.8～7.6(5.28±1.66)d,2组患儿肺出血停止时间和机械通气时间比较差异均有统计学意义(均P＜0.01）。对照组和观察组患儿均无一例出现血栓形成、过敏反应和任何心、肝、肾损害等不良反应。结论:立止血并机械通气治疗新生儿肺出血有较好的疗效，可以明显缩短肺出血停止时间和机械通气时间，且无明显不良反应。
【关键词】肺出血；立止血；机械通气；肾上腺素盐水；不良反应；新生儿
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0172-02
新生儿肺出血是新生儿期危重症之一，也是造成新生儿死亡原因之一［1］。有文献［2］报道，新生儿肺出血发病率为活产儿的0.2%～3.8‰，病死率为40%～50%，尸检率为40%～84%。近年来，随着呼吸机的广泛应用，肺出血抢救的成功率有了明显的提高。2001年6月至2010年6月，笔者对26例肺出血患儿采用立止血并机械通气治疗，取得了较好的疗效。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:选择南昌市第三医院新生儿科住院的肺出血患儿46例，均符合新生儿肺出血的诊断标准［3］。将46例患儿按不同的治疗方法分为2组：对照组20例，男8例,女12例，胎龄35～42(38.10±1.20)周，日龄45min～18d(5.45±2.30)d，出生时体质量1390～4050(2700±501)g，肺出血发生于出生后60min～20d(3.25±0.26)d。观察组26例，男12例,女14例，胎龄34.00～42.00(38.14士1.28)周，日龄40min～16d(5.00±1.90)d，出生时体质量1250～4000(2580±480)g，肺出血发生于出生后45min～18d(4.05±0.31)d。
原发病:对照组患儿重度窒息5例，新生儿感染性肺炎6例，寒冷损伤综合征3例，新生儿呼吸窘迫综合征2例,胎粪吸入综合征2例，败血症2例；合并颅内出血3例、上消化道出血2例；血性液体从口腔、鼻腔流出2例，从气管吸出血性液体18例。观察组患儿重度窒息6例，新生儿感染性肺炎5例，寒冷损伤综合征4例，新生儿呼吸窘迫综合征6例，胎粪吸入综合征2例，败血症3例；合并颅内出血3例、上消化道出血4例；血性液体从口腔、鼻腔流出4例，从气管吸出血性液体22例。
临床表现：2组患儿均在原发病的基础上突然出现病情加重，如：呻吟、紫绀、呼吸困难、呼吸不规律、呼吸暂停、心率变慢、反应差、肺部听诊有湿啰音或湿啰音较前明显增多等。
实验室及胸部X线检查：对照组患儿混合性酸中毒8例，代谢性酸中毒10例，呼吸性酸中毒2例；血小板减少4例；心影轻至中度增大、肺纹理增粗、肺透亮度降低8例，肺部斑片状阴影12例。观察组患儿混合性酸中毒9例，代谢性酸中毒14例，呼吸性酸中毒3例；血小板减少6例；心影轻至中度增大、肺纹理增粗、肺透亮度降低10例，肺部斑片状阴影16例。
2组在性别、胎龄、日龄、出生时体质量、肺出血发生时间、原发病、临床表现、实验室及X线检查方面比较差异均无统计学(均P＞0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法:2组患儿均采用常规治疗：1)吸氧，保暖。2)限制液体量80mL·kg-1·d-1，输液速度3～5mL·kg-1·h-1；监测血糖，调整静脉用葡萄糖速度。3)控制感染。首先采用药敏试验敏感的抗生素，然后待检测气道分泌物和（或）血细菌培养及药敏试验结果后视情况调整抗生素。4)采用多巴胺、多巴酚丁胺。5)凝血功能异常者给予低分子肝素钙20～40U·kg-1·次-1，每12小时1次，皮下注射；纤维蛋白原明显下降者给予冷沉淀1～2U或血浆10mL·kg-1·次-1,用1～2次；贫血者给予悬浮红细胞10～15mL·kg-1·次-1,用1～2次；新生儿肺透明膜病采用气管内注入猪肺表面活性物质(意大利凯西公司生产固尔苏)100～200mg·kg-1·次-1,必要时24h后再用1次。
2组患儿均采用机械通气治疗:使用德国Stephan公司生产Stephanie型小儿呼吸机和美国carefusion公司生产鸟牌VIPGOLDBIRD型小儿呼吸机。呼吸机初调参数:吸入氧体积分数(FiO2)0.6～0.8，呼气末正压通气(PEEP)0.50～0.80kPa(5～8cmH2O)，呼吸次数(RR)40～60次·min-1，吸气峰压(PIP)2.50～2.90kPa(25～29cmH2O)，吸气时间(Ti)0.3～0.5s,呼吸比(I：E)1:1～2。在机械通气期间根据临床表现、胸部X线片及血气分析调节呼吸机参数以维持PaO27.32～9.31kPa(55～70mmHg),PaCO24.66～7.32kPa(35～55mmHg),pH7.25～7.45。通气方式由同步间歇指令通气(SIMV)逐渐过渡到持续呼吸道正压通气(CPAP)，后改用面罩或鼻导管给氧。机械通气期间应注意从口腔或气管内吸出血性液体，保持呼吸道通畅。
止血药物治疗：对照组采用气管内滴入1：10000肾上腺素盐水0.1～0.3ml·kg-1·次-1。观察组患儿首先采用蛇毒血凝酶(深圳健安医药有限公司,批号:929212)0.5kU静脉注射,然后0.25kU气管内滴入并呼吸气囊加压lmin，60min后再用1次；12h后重复上述方法，直到肺出血完全停止。
1.3肺出血停止标准:临床症状消失或明显改善，两肺啰音消失或明显减少，气管导管内无血性液体吸出，血气分析或经皮氧饱和度(TcS02)正常，呼吸机参数可下调，胸部X线片示：两肺透亮度增强，原阴影明显吸收减少。
1.4疗效判断标准:用药1d内肺出血停止，生命体征稳定，血红蛋白及红细胞含量无进行性下降，为显效。用药2d后肺出血停止，生命体征稳定，湿性啰音较前明显减少；用药3d后肺出血停止，生命体征基本正常，血红蛋白及红细胞含量稍下降，为有效。用药3d后肺出血稍减少或增多，生命体征不稳定，血红蛋白及红细胞含量进行性下降,为无效。总有效率=［(显效+有效)例数/治疗总例数］×100%。
1.5观察指标:观察2组患儿肺出血停止时间、机械通气时间及临床疗效、发生不良反应等情况。
1.6统计学方法:采用SPSS10.0统计软件对数据进行分析。计量资料以X±S表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组无一例死亡，对照组死亡2例(10.0%)，2组患儿病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
观察组、对照组肺出血停止时间、机械通气时间分别为：0.8～2(1.27±0.58)d、3.5～5.6(3.77±1.34)d和1.5～4.0(2.01±0.78)d、5.8～7.6(5.28±1.66)d,2组患儿肺出血停止时间和机械通气时间比较差异均有统计学意义(均P＜0.01）。
对照组和观察组患儿均无一例出现血栓形成、过敏反应和任何心、肝、肾损害等不良反应。
3讨论
新生儿肺出血是指肺的大量出血，至少影响2个大叶。此病与多种因素、新生儿肺组织结构特殊性及肺局部血液凝固异常有关。常在以下疾病时出现:早产、充血性心力衰竭、缺氧、感染、新生儿高黏滞血症、低体温、溶血病、氧中毒、凝血功能障碍、动脉导管开放及表面活性物质治疗过程中。其发生机制为上述原因导致血管内皮损害及由此引起的血管内皮源性因子如内皮素、一氧化氮的动态平衡破坏，肺血管收缩性增强，肺动脉压力增加等，肺动脉压力增加程度与肺出血的预后显著相关［4］。
新生儿肺出血病情凶险,在严重原发疾病的基础上,当肺部出现干、湿啰音时则可能已发生肺出血,可考虑开始机械通气治疗；当从鼻孔或口腔流出血性液体或喷出大量血性分泌物则治疗较晚。因此，应及早采取有效止血措施，改善肺的通气和换气功能，并纠正酸中毒。本组资料显示采用机械通气等综合治疗46例病人中有效43例占93.5%而存活44例占95.7%,其疗效较好,和国内报道相似［5］。机械通气止血原理为：1)肺出血时，大量血性液体充盈在肺泡及细支气管内，影响了肺通气和肺换气,并往往伴有呼吸不规则或频发性呼吸暂停，使PaO2降低，PCO2升高。适当的呼吸机参数可改善两肺的通气和换气功能。持续正压通气平衡了肺血管跨壁压与肺泡压之间的压力差，抵消肺血管的跨壁压作用，因而肺出血越重，所需压力亦越大。2)对已断裂的血管内皮细胞起“压迫止血”作用：亦即通过血管压迫，发生反应性血管收缩→血管内皮粘连→血管堵塞而止血。
近年来立止血（也称蛇毒血凝酶）广泛用于出血性疾病，并取得良好的治疗效果［6-7］。蛇毒血凝酶是从蛇毒中分离得到的,以止血作用为主的酶制剂,含有2种成分:巴曲酶(Batroxobin)，亦称巴特罗酶(Batroase)、爬虫酶(Reptilase)及微量的凝血因子X脂依赖性激活剂(Phospholipid一dependingFactorXActivator，FXA，简称X因子激活物)［8］。巴曲酶使纤维蛋白原（Fg）裂解出蛋白肽A(FPA)，产生纤维蛋白Ⅰ单体(FIm),FIm与Fg结合成复合物，在体内很快降解，所以不会产生血管弥漫性内凝血(DIC)。而FXA主要在加速止血和后期加固止血中起作用，因为其激活的Xa因子使凝血酶形成的速度加快，为2万倍，从而达到迅速止血的作用。另外，立止血在完整无缺的血管内无促进血小板聚集作用，不激活血管内纤维蛋白稳定因子，故不形成难溶解的纤维蛋白网，只形成纤维蛋白的凝固复合物，易被体内的纤溶酶系统降解而不形成血栓，亦不引起血管弥漫性内凝血(DIC)。因此它能在出血部位产生止血作用。本研究结果显示，与机械通气治疗为主的对照组相比,立止血并机械通气治疗为主的治疗组在总有效率和预后方面差异无统计学意义(均P＞0.05)，但在肺出血停止时间和机械通气时间方面差异均有统计学意义(均P＜0.01），这提示蛇毒血凝酶能快速止血,可明显缩短肺出血停止时间,从而减少机械通气时间。
因立止血只有在出血部位起作用，在正常血管内不起作用，这样不会像其他止血药在大剂量应用时易形成血栓而引发和加重心、脑血管疾病的危险。本组26例患儿采用蛇毒血凝酶治疗无一例出现过敏反应、血栓形成和心、肝、肾损害等不良反应。提示蛇毒血凝酶较安全而且无明显不良反应。但笔者仅观察26例患儿，故仍需要通过大样本的研究来观察其不良反应。
总之，立止血并机械通气治疗新生儿肺出血有较好的疗效，可以明显缩短肺出血停止时间和机械通气时间，且无明显不良反应。
参考文献
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［5］陈宗文，余秀兰，田秀英.机械通气治疗新生儿肺出血41例疗效分析［J］.重庆医学,2010,39(4):459-460.
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