张静于复霞
（哈尔滨市第二社会福利院医院黑龙江哈尔滨150086）
【摘要】目的：探讨甲状腺功能减退症患者的药物治疗。方法：选取40例甲状腺功能减退症患者40例临床治疗方法资料进行分析。结果：40例患者经治疗所有患者症状体征明显改善，T3、T4、TSH恢复正常。结论：一般需要终生甲状腺激素替代治疗。替代治疗剂量的个体差异较大，单一个体也会因为年龄、体重、环境、疾病的变化引起治疗剂量的改变，所以接受替代治疗的患者需要每年监测至少2次血清TSH，T4，T3水平。
【关键词】甲状腺功能减退症；甲状腺激素替代治疗；
【中图分类号】R581.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）04-0117-02
甲状腺功能减退症(简称甲减)，甲减的症状不典型，遇到中老年不明原因水肿、皮肤粗糙发黄、心包积液的病人，要检测其甲状腺功能。医务人员应当把甲减的危害告知患者，并教育患者遵从医嘱替代治疗，不能随意中断治疗。选取2013年1月～2015年3月收治的甲状腺功能减退症患者40例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组收治的甲状腺功能减退症患者40例，其中男8例，女32例，年龄14～75岁，平均年龄45岁。主要表现：乏力倦怠38例，嗜睡36例，眼睑或颜面浮肿35例，怕冷32例，皮肤苍黄27例，记忆力下降26例，便秘25例，体重增加22例，声嘶21例。辅助检查：TSH升高38例，TT3、FT降低37例，TT4、FT4、rT3降低40例，TGab阳性20例，胆固醇升高28例，甘油三酯升高26例，血清转氨酶轻度升高5例。
1.2方法
首选左旋甲状腺素(L-T4)[1]。长期替代维持量约50～200μg/d(1.4～1.6μg/kg标准体重)。一般初始剂量为25～50μg/d，每2～3周增加12.5μg/d，直到达到最佳疗效。在老年患者，初始剂量为12.5～25μg/d，每4～6周增加12.5μg/d，避免诱发和加重冠心病。干甲状腺片(T3和T4的混合制剂)60mg大致相当于L-T4100μg，该药的甲状腺激素含量不恒定，容易导致高T3血症，其初始剂量为15～30mg/d，每2周增加15～30mg/d，长期维持剂量60～180mg/d。主要不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松和医源性甲亢。
2.结果
40例患者经治疗所有患者症状体征明显改善，T3、T4、TSH恢复正常。
3.讨论
普通人群的发病率为0.8％～1.0％。根据病变部位进行分类：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲状腺功能减退症；由于垂体疾病引起的TSH分泌减少，称为继发性甲状腺功能减退症；由于下丘脑疾病引起的TRH的分泌减少，称为三发性甲状腺功能减退症；由于甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷，称为甲状腺激素抵抗综合征[2]。
临床表现常较原发性甲状腺功能减退症轻，患者常诉畏寒，趋向肥胖，皮肤干燥而粗糙，较苍白，少光泽、少弹性、少汗等，出现典型的黏液性水肿者较少，可有食欲不振、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等。有时精神失常而有幻觉、妄想、木僵，甚至狂躁，或发生精神分裂症等。心电图示心率缓慢，低电压，心肌损害，T波平坦、倒置等图形[3]。血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可成立。如血清TSH正常，FT4减低考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验区分。
成人原发性甲减的主要病因中，最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。甲状腺破坏包括手术、放射性碘治疗。缺碘会减少甲状腺激素合成，如严重缺碘会导致甲减，地方性克汀病是缺碘地区先天性甲减最主要原因[4]。碘过量可以引起具有潜在性甲状腺疾病者发生一过性甲减，也可以诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。
甲减替代治疗通常要维持终生。替代治疗剂量的个体差异较大，单一个体也会因为年龄、体重、环境、疾病的变化引起治疗剂量的改变，所以接受替代治疗的患者需要每年监测至少2次血清TSH，T4，T3水平[5]。妊娠时母体所需的替代剂量显著加大。低T3综合征时不需进行甲状腺激素的替代治疗，仅需要针对原发病进行治疗。医务人员应当把甲减的危害告知患者，并教育患者遵从医嘱替代治疗，不能随意中断治疗。
甲状腺片是由家畜甲状腺的干燥粉末加工而成，其中含有T4为T3的2.5倍（猪），或4倍（牛）。甲状腺激素的半衰期较长，T4为6～7d，T3为1～2d，摄入后，主要在肝及肾中代谢，经肾排出。治疗甲减时，应从小剂量开始，特别是当甲减的病情重、病人年老及伴有心血管疾患时，如用甲状腺干片应当从10～20mg/d开始，以后每隔1～2周左右逐渐增加药量，1～2月或更长时间增加至60～120mg/d，加药时要注意有无心脏方面的不良反应（胸闷，胸憋，胸前区痛等，严重的可有心律不齐,甚至发生心肌梗死），有些病人当药量过多时，可产生甲状腺功能亢进的表现。一般在服药1周左右开始利尿，体重下降，而甲减的其他表现明显改善，以及血T4TSH恢复正常，大约需1.5～2个月时间。对已有心脏病的年老患者，可从8～15mg/d开始。
L型甲状腺素钠片作用较T3慢，但持久，由于起效时间较缓慢，病人容易耐受，剂量易于掌握，是治疗甲减症较理想的制剂。L-型甲状腺素钠片的剂量有多种规格，国内市面上到（优甲乐、特洛新及加衡等）每片含25μg，50μg及100μg，在发达国家甚至有十几种规格的片剂，这对甲减患者的用药是较方便的。L型三碘甲腺原氨酸（甲碘安）作用较快，且药效维持时间较短，适用于黏液性水肿昏迷病人的抢救。
对原发甲减患者在用L型甲状腺素钠治疗后，偶见血中转氨酶升主,停药以后可以好转。有人观察到此时将L型甲状腺钠换为三碘甲腺原氨酸后，能取得很好的效果。
【参考文献】
[1]金之欣.内分泌代谢疾病诊疗指南[M].北京：科学出版社，2000，78-80.
[2]陈灏珠，主编.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1253.
[3]张敏，李琴，李琼.原发性甲状腺机能减退症14例误诊分析[J].中国临床医学,2005,12(5):868-870.
[4]王淑贞.甲状腺功能减退症30例临床分析[J].医师进修杂志，2004，27（5）：61.
[5]谢书和.甲状腺功能减退症46例临床分析[J].中国医药指南,2013(9):52-53.