王颖颖马丽平（山东省昌邑市人民医院261300）
【摘要】手是人类特有的劳动器官，人类的每一项发明创造，无不是通过手的实践来实现的，特别是进入21世纪，由于计算机网络的普及，人们对手功能的要求日益提高。然而，随着国内经济的迅速发展、城乡机械化程度的不断提高，以及安全教育的相对滞后，手外伤的发生率一直居高不下。在众多的手外伤患者中，皮肤及皮下软组织的缺损非常常见，如皮肤软组织缺损得不到高质量的修复，必将影响手部功能。手部功能的恢复程度，直接关系到手外伤患者的生存质量，因此最大程度地修复手部功能是非常必要和迫切的。皮瓣移植在这方面应用较为广泛，它对恢复受皮区外形和生理功能，提高患者生活质量有着积极的意义。由于手术技术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织的畸形和缺损，因此加强围手术期护理至关重要。术前应做好心理护理，根据皮瓣移植手术特点，完善各项术前准备，包括术前照相、供受皮区准备、病室准备等。而术后护理重点在于严密观察皮瓣血运；保持正确体位及有效的姿势固定；加强疼痛护理，尽量减轻疼痛；注意维持有效的血液循环；采取有效措施预防感染；及时发现潜在不安全因素，提高手术成功率，促进患者健康。
【关键词】手部功能；皮瓣移植；围手术期护理
皮瓣移植术是指将某一部位的一块带有血供的皮肤及皮下组织的皮瓣转移到另一部位，达到消灭创面、整复畸形和缺损的目的。由于皮瓣有自身血液供应，又含皮下脂肪组织等，故在整形外科中应用较为广泛，它对恢复受皮区外形和生理功能，提高患者生活质量有积极的作用。
1临床资料
本组159例，男98例，女61例，年龄5～75岁。外伤后组织缺损37例，瘢痕畸形66例，烧伤创面31例，电击伤9例，其他损伤16例。
所有病例均获满意疗效。术后2例发生皮瓣下感染延期愈合；4例皮瓣边缘小面积坏死，经换药痊愈；另有1例术后当天皮瓣下血肿，立即送手术室清除血肿、止血、加强引流后顺利恢复。术后随访1个月～2年，外形及功能均得到矫正。通过对围手术期的观察护理和随访，总有效率100%，满意率95%以上。
2术前护理
2.1心理护理
术前了解患者心理状态，进行心理护理，是整个临床护理中的重要一环。通过与患者谈心的方式，发现有如下心理问题：①术前患者焦虑恐惧;②担心手术失败;③担心皮瓣及再造指外形欠佳和功能恢复不良;④担心供区功能障碍影响行走;⑤担心术后疼痛;⑥希望术者经验。针对这些心理问题，要求护理人员做到态度诚恳，体贴周到并做好解释工作，使其消除顾虑，树立信心，保持情绪稳定，积极配合手术治疗。
2.2术前准备
做好供受区皮肤和血管准备。清洁皮肤，剪短指甲，查看供区的皮肤血管情况，对供区皮肤有湿疹的需控制后再行手术。受区伤口保持清洁，伤口周围15cm处保持清洁，禁止在供区肢体上做输液、抽血等血管破坏性操作。准备消毒床单位、烤灯、楔形抬高垫。
3术后护理
3.1心理护理
人的心理复杂多变，其情绪影响着神经系统的变化，喜悦、平静使副交感神经兴奋，引起血管扩张，利于术后的血运恢复。焦虑、恐惧、紧张、抑郁使交感神经兴奋，引起末梢血管收缩痉挛，使再造指发生血运障碍[2]。所以护理人员对患者的心理状态了解非常重要。对于年轻未婚男女除了手指的功能恢复以外，更注重外形美观。护理人员要细心观察，发现患者情绪上的波动，给予同情理解，增强患者的自信心，使患者尽快摆脱恐惧、抑郁心理。护理人员主动关心帮助患者，与患者交朋友，耐心细致地做一些说服解释工作，使他们对自己的疾病有一个正确的认识，从而鼓鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗，争取早日康复。
3.2病室要求
选择相对安静和洁净的病房。室温保持在20℃～25℃，湿度在50%～60%，因患者术后须绝对卧床7～10天，床铺保持整洁舒适，注意皮肤护理。局部以40～60W白炽灯照射，距离为30～40cm。保持局部恒定温度25摄氏度左右，防止因温度变化引发血管痉挛。严禁吸烟和被动吸烟，防止烟中尼古丁对血管造成损害。病室地面每日用1∶1000的含氯消毒液早晚拖擦一次。每日定时空气消毒2次，并适时开窗通气，保持室内空气清新。
3.3术后血运观察
临床血液循环观察的客观指标为：皮肤色泽、张力、毛细血管反应，皮肤温度，以及指端侧切口放血等。术后3天应每30min观察指端血运，拇指再造后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标，再造指发生动脉危象时，患指苍白，指腹张力及皮温低，较健侧低3℃，指端侧放小切口可有少量出血或不出血。予换药，温盐水热敷，罂粟碱针+利多卡因局部注射，指跟按摩后指体色泽转红润。发生静脉危象时患指颜色暗紫，指腹张力高，可以采取侧方小切口放血或用稀释肝素盐水(100ml盐水+肝素12500u)棉球湿敷小切口，保持少量血液渗出即可。需再次放血时用5号无菌针头轻划切口，开始15～30min放血一次，72h后侧支循环建立，放血时间逐渐延长至2～3h一次。指端色泽转正常后即可停止上述处理。如渗血速度太快，可能有少量失血，采用干棉球轻轻堵压即可。注意操作过程中严格无菌技术，如果危象仍不解除，尽快通知医生进行手术探查。此外还密切观察患指肿胀情况，因组织损伤后易发生炎性反应，水肿容易使比较脆弱的浅静脉受压，导致回流障碍，可将患指抬高10～20cm利于静脉回流肿胀消退。卧床体位以平卧和健侧卧位为主，避免压迫患肢影响末梢血运。疼痛明显时及时给予止痛药，防止发生因疼痛引起的血管痉挛。
3.4药物反应及观察
应用低分子右旋糖酐、肝素、阿司匹林、罂粟碱等药物。低分子右旋糖酐、肝素应用后不良反应主要是引起皮肤黏膜出血。罂粟碱针剂肌肉注射后可引起恶心、呕吐或嗜睡症状。如有发现上述不良反应予停药及时对症处理后其症状消失。
3.5便秘的护理
患者绝对卧床7～10天，需防止便秘出现。嘱患者多食水果蔬菜及粗纤维饮食，教会患者床上大便，如有便秘发生，可给予顺时针方向按摩小腹部，必要时给予开塞露纳肛或口服果导片，防止便秘后患者下床活动，影响再造指的血运。
4功能锻炼
术后3周开始进行再造指屈伸锻炼，骨固定4周后拆去石膏开始被动对掌、对指、指端屈伸训练，术后8周开始系统的功能锻炼。通过以上各个环节护理，患者在术后获得了满意的疗效，功能恢复比较理想，达到了预期的效果。