（福建医科大学附属漳州市医院福建漳州363000）
【摘要】目的：探讨机械通气的新生儿抬高暖箱头部预防呼吸机相关性肺炎的效果。方法：采用随机数字表法对入住NICU使用暖箱的95例机械通气并留置胃管危重新生儿随机分为2组，实验组采用标准量角器将暖箱头部倾斜抬高30～45度，并用防水标记在暖箱的头尾两端有明显标识；对照组采用护理人员目测将暖箱头部抬高30～45度，比较两组暖箱内小床头侧倾斜抬高30～45度的准确性，及患儿发生溢乳、呕吐、反流引起呼吸机相关性肺炎的发生情况。结果：两组在暖箱内小床头侧倾斜抬高30～45度准确性，及患儿发生溢乳、呕吐、反流引起呼吸机相关性肺炎的情况比较，实验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：使用防水标记在暖箱的头尾两端有明显标识使暖箱内小床头部抬高30～45度，有利于提高暖箱内小床头部倾斜抬高的准确性，有效降低患儿溢乳、呕吐、反流引起呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；机械通气；新生儿；保暖箱头部抬高
【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）05-0046-03
Efficacyofneonatewithheadraisedby30-45degreeonthepreventionofventilator-associatedpneumoniaZengLili.
ZhangzhouHospitalaffiliatedtoFujianMedicalUniversityFujianZhangzhou363000,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofraisingtheheadonthepreventionofventilator-associatedpneumoniainneonates.Methods95infantsadmittedtoourNICUwhowereventilatedandtube-feedwerepidedintotwogroupsrandomly.Theobservationgroupreceived30~45degreeheadraisedbythestandardprotractorandmarkedwithwaterprooflogoontheheadandthetailoftheincubator.Thecontrolgroupreceivedheadrisenbyvisualinspection.Theindicatorsincludingtheaccuracyoftheinclinedslopeoftheheadandtheoccurrenceofventilator-associatedpneumoniacausedbygalactorrhea,vomitingandreflux.ResultsTheindicatorsbetweenthetwogroupswerestatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionRaisingtheheadby30~45degreewithawaterproofmarkontheheadandthetailoftheincubatorincreasestheaccuracyoftheinclinedslopeoftheheadanddecreasestheincidenceofventilator-associatedpneumoniacausedbygalactorrhea,vomitingandreflux,whichmayreducethedurationoftheventilationandrelievethepainofthetheinfant.
【Keywords】Ventilator-associatedpneumonia;Mechanicalventilation;Newborns;Headelevationoftheheatingbox
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）是医院获得性感染的主要原因这一，也是机械通气患儿发生医院感染、死亡率增高、撤机时间延长和治疗费用增加的重要原因[1]。VAP是NICU中一种比较多见的医院感染，国内报道其发病率可达43.1%，病死率更高达51.6%。VAP发病率在国外文献的报道是为15%，病死率为38%。而且使患儿机械通气时间延长，并发症增多，住院时间延长，增加了患儿的住院费用和死亡风险[2]，严重影响新生儿的近期、远期预后。因此我院NICU探讨预防和控制VAP，注重患儿暖箱内小床头侧倾斜抬高30～45°体位管理护理，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1研究对象
选择2015年1月到2016年12月入住我院NICU，使用气管插管接呼吸机辅助呼吸，并且由鼻胃途径进行肠内营养的新生儿，入选标准：（1）患儿使用机械通气48小时以上，并且小于等于14天；（2）需经鼻胃管进行肠内营养的危重新生儿；（3）患儿家属同意并签署同意书。排除标准：（1）机械通气小于48小时内发生的肺炎；（2）患者家属不同意者；（3）自动出院患儿。入选符合标准的新生儿共101例，采用随机数字表法分为两组。实验组50例，平均气管插管10.5±11.4天，留置鼻胃管时间12.5±6.11天，其中呼吸窘迫综合症12例，肺出血4例，缺氧缺血性脑病19例，重度窒息6例，其他9例。对照组51例，平均气管插管9.6±12.3天，留置鼻胃管时间11.6±5.09天，其中呼吸窘迫综合症13例，肺出血6例，缺氧缺血性脑病17例，重度窒息4例，其他11例。两组患儿在气管插管时间、留置鼻胃管时间、疾病分布，气管插管前痰培养比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1两组均采用经口气管插管，均使用同一品牌和型号的呼吸机进行机械通气。采用预防VAP的常规机械通气护理措施，每8h采用1.5%双氧水联合2.5%碳酸氢钠口腔护理1次，每次5～10min，口腔护理前应吸净气管内、口鼻腔及咽部分泌物。
（1）实验组患儿暖箱内小床头侧倾斜抬高30～45°，用市售的标准量角器测量暖箱内小床抬高角度，在暖箱外两头用双面防水标识做好记号，双面都有30°或45°标识，贴在暖箱小床倾斜30°角及45°角正好对准保暖箱两头的位置，医护人员在为患保暖箱内小床头侧倾斜抬高30～45°体位时，严格按标识到位。
（2）对照组采用目测法，将患儿暖箱内小床头侧倾斜抬高30～45°，用记号笔在暖箱外简易画横线。
1.2.2质量控制方法该项目组成员均经过统一培训，规范操作流程。观察过程中，由经过统一培训的每个责任组的固定组长负责质量控制及各项指标的判断。
1.2.3观察指标和判定标准
（1）暖箱内小床头侧倾斜抬高30°～45°准确性，由责任组的固定组长每天三个交按班时间段，用市售的标准量角器测量两组患儿保暖箱内小床抬高角度，并做好记录。
（2）溢乳、呕吐判定，每个责任组每班都有经过培训的固定组长护理患儿，由这些组长判定两组患儿是否有溢乳、呕吐，采取相应护理措施，并做好记录。
（3）新生儿VAP诊断标准[3]：①患者机械通气48h后发生肺部炎症，胸片显示新的或进行性肺浸润；②体温＞37.5℃，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部可闻及湿啰音，外周血白细胞增多（＞10×109/L）；③胸部X线片检查示肺部有浸润阴影；④支气管分泌物培养出病原菌；⑤对考虑肺部已存在感染者，应在上机前和上机后48h分别行痰培养，如病原菌不同可考虑VAP的诊断。痰培养采集方法：全部病例于机械通气后48h、发现VAP征象（符合诊断标准任意1项）留取气管内痰液做细菌培养；如果机械通气时间超过72h则根据需要每隔2d或定期做痰培养。
1.2.4统计学方法使用SPSS13.0软件进行统计学分析，采用Wilcoxon秩和检验、χ2检验和Fisher精确概率检验，检验水准α=0.05。
2.结果
2.1两组患儿暖箱头侧倾斜抬高30°～45°准确性比较（见表1）
3.讨论
3.1准确抬高新生儿暖箱内小床头侧30～45°有利于提高护士执行的依从性
有研究表明，床头抬高30～45°的依从性整体水平低，而且机械通气时间越长依从性越低；且床头抬高依从性低与护士对实际床头抬高角度的判断有关，影响危重患者床头抬高的因素与护士缺乏判断抬高角度工具有关。本研究实验组在暖箱外侧两头用双面防水标识做好记号，护理人员操作上有明显的标准，暖箱内小床头侧倾斜高度是否达到标准，一目了然，且暖箱内新生儿的“鸟巢护理”可防止患儿下滑，有助于固定体位；而对照组没有明确的标准，护理人员操作时用目测，每个护士的主观感觉不一也可能存在差异，导致暖箱小床头侧不能准确倾斜抬高30～45°。
3.2准确抬高新生儿暖箱内小床头侧30～45°更有效减少新生儿VAP的发生
有研究显示半卧位（床头抬高30°～45°）可预防VAP的发生。美国疾病预防控制中心VAP预防指南建议在没有医学禁忌的情况下，将床头抬高30°～45°有利于减少VAP的发生，有研究也发现儿童平卧位VAP发病率65%，床头角度抬高25°VAP发病率为52.3%，抬高45°VAP发病率为28.2%，，与本研究结果一致。分析原因认为本研究在暖箱两头有明显角度标记，护士抬高暖箱床头的准确性和依从性大大提高，而对照组采用目测大多数是偏低较接近仰卧位，有研究也显示仰卧位易造成新生儿反流误吸，造成胃肠道内Gˉ杆菌逆行感染，可减少胃液反流造成的肺部逆行感染、及口咽部细菌定植和误吸，从而有效预防新生儿VAP的发生。
3.3准确抬高新生儿暖箱内小床头侧30～45°有效预防新生儿溢乳、呕吐
有研究显示抬高床头≥30°，可以避免呛咳、呕吐等情况的发生，减少和预防吸入性肺炎，与本研究结果一致。分析原因认为新生儿，尤其是早产儿吸吮及吞咽反射弱，贲门括约肌松弛，胃量小，胃呈水平位，幽门括约肌相对发达，胃肠道动力弱，胃排空延迟。由于新生儿解剖生理特点，患儿表现为胃肠蠕动功能减弱，吃奶时吞咽动作不协调，胃窦幽门和十二指肠动力异常，易发生胃食道反流而出现呕吐。新生儿胃容量较小，并呈水平位，平卧位易致呕吐。且对照组落是以目测来确定床头抬高，达不到要求高度，而实验组以明显标识能准确的达到要求的高度，使新生儿枕部、胸背部逐渐高于上腹部，使胃内液体因重力的作用而集中在胃肠内低处，不易发生逆流而致呕奶现象，导致逆流入口腔而被吸入下呼吸道，可降低VAP发生率。
4.结论
综上所述，将床头抬高30°～45°有利于减少VAP的发生，本研究在暖箱外两头用双面防水标识做好记号，提高了床头抬高30～45°的准确性和护士执行的依从性，能有效预防新生儿溢乳、呕吐，从而减少新生儿VAP的发生及有效减轻患儿的痛苦，值的临床推广应用。
【参考文献】
[1]虞燕波，段美丽，李昂.等.呼吸机相关肺炎治疗进展[J].中国全科医学，2007，10（11）：72.
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2010:405.