福建医科大学教学医院福州肺科医院福建福州350008
[摘要]目的提高结核性和恶性胸腔积液患者诊断和鉴别诊断的水平。方法我院2007年10月~2009年1月行内科胸腔镜检查的结核性和恶性胸腔积液患者116例，比较两组胸腔镜检查结果和临床资料。结果1.临床资料和胸膜活检结果：结核性胸腔积液患者60例（结胸组），男性45例，女性15例，年龄平均（41±17）岁。病程平均61±96天。内科胸腔镜直视下胸膜活检病理符合结核39例；倾向结核11例；慢性炎症10例。恶性胸腔积液56例（恶胸组），男性36例，女性20例，年龄平均（57±13）岁；病程平均107±152天。内科胸腔镜直视下胸膜活检病理确诊原发于肺的腺癌39例，鳞癌7例，小细胞癌3例；乳腺癌转移2例；甲状腺癌和鼻咽癌转移各1例；胸膜间皮瘤2例，恶性淋巴瘤1例。结胸组与恶胸组比较，患者年龄较轻（t=5.77,P<0.01）；胸腔积液大量者较少（χ2=13.75，P<0.01）；中量者较多（χ2=13.92，P<0.01）。2.胸水性质的比较：结胸组黄色胸水较多见（χ2=21.47，P<0.01），恶胸组血性胸水较多见（χ2=23.88，P<0.01）。3.内科胸腔镜下表现的比较：结胸组镜下胸膜粘连、增厚、干酪样坏死和粟粒结节较多见；恶胸组胸膜多发息肉和斑片状白苔较多见。4.术后并发症：结胸组术后发热较恶胸组多见（χ2=5.52，P<0.05）。5.结胸组胸水和血清CEA水平比恶胸组为低（P<0.05）；胸水ADA比恶胸组为高（P<0.05）。结论:内科胸腔镜检查联合胸水ADA、胸水和血清CEA等检测，提高了结核性和恶性胸腔积液诊断、鉴别诊断的特异性和敏感性。
[关键词]胸腔镜检查；胸腔积液，结核性，恶性；对照研究
［Abstract］Objectivetoraiselevelsofdiagnosisanddistinguishdiagnosisontuberculousandmalignantpatientswithpleuraleffusions.MethodsDataof116patientswithtuberculousormalignantpleuraleffusionsthroughmedicalthoracoscopyinourhospitalfromOct2007toJan2009werereviewedretrospectively.ResultsOfthe60patientswithtuberculouspleuraleffusions,45weremalesand15werefemales,withanaverageageof（41±17）yearsandaveragediseasecourseof(61±96)days.Ofthe60patients,39casesweresurelydiagnosedtuberculosisbaseduponPleuralbiopsybythoracoscopy;11caseswerepossibaltuberculosis;10caseswerechronicinflammation.Ofthe56patientswithmalignantpleuraleffusions,36weremalesand20werefemales,withanaverageageof（57±13）yearsandaveragediseasecourseof(107±152)days.Ofthe56patients,39caseswerediagnosedlungadenocarcinoma,7caseswerelungscalecancer,3casesweresmallcelllungcancer;2casesweremetastaticneoplasmsfrombreastcancer;2casesweremetastaticneoplasmsfromthenosepharynxcancerandcancerofthyroidglandrespectively;2caseswerepleuralmesothelioma;1casewerelymphomabaseduponPleuralbiopsybythoracoscopy.Ageofthepatientswithtuberculouspleuraleffusionsweremorelighterthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（t=5.77,P<0.01）.Plentyofpleuraleffusionsinthepatientswithtuberculouspleuraleffusionswerelessthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（χ2=13.75，P<0.01）；Inquantityofpleuraleffusionsinthepatientswithtuberculouspleuraleffusionsweremoerthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（χ2=13.92，P<0.01）.Yellowpleuraleffusionsinthepatientswithtuberculouspleuraleffusionsweremoerthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（χ2=21.47，P<0.01）.Bloodpleuraleffusionsinthepatientswithtuberculouspleuraleffusionswerelessthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（χ2=23.88，P<0.01）.Pleuraadhesionandfleshy,cheesyspoilsandgrainshapetubercleunderThoracoscopeinthepatientswithtuberculouspleuraleffusionsweremoerthanthoseswithmalignantpleuraleffusions.FeverafterThoracoscopyinthepatientswithtuberculouspleuraleffusionsweremoerthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（χ2=5.52，P<0.05）.ItwerehigherthatADAlevelinpleuraleffusionsofthepatientswithtuberculouspleuraleffusionsthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（P<0.05）.ItwerelowerthatCEAlevelsinpleuraleffusionsandserumofthepatientswithtuberculouspleuraleffusionsthanthoseswithmalignantpleuraleffusions（P<0.05）.ConclusionAssociationsofmedicalthoracoscopywithdetectionofADAinpleuraleffusions,CEAinpleuraleffusionsandserum,risetospecificityandsensitivityofdiagnosisanddistinguishdiagnosisfortuberculousandmalignantpleuraleffusions.
[keywords]Thoracoscopy;Pleuraleffusion,tuberculous,malignanct;Comparativestudy
内科胸腔镜在临床的广泛应用，为我们诊断胸腔积液的病因提供了简便、微创和高效的方法。2007年10月~2009年1月我院开展内科胸腔镜检查150例，其中结核性和恶性胸腔积液116例，占77.3%。为了探讨结核性和恶性胸腔积液内科胸腔镜下特点，现将60例结核性和56例恶性胸腔积液患者内科胸腔镜下表现、术后并发症及部分化验结果进行对照分析，探讨提高诊断和鉴别诊断的方法。
对象与方法
1.对象：2007年10月~2009年1月因不明原因胸腔积液住我院行内科胸腔镜检查116例患者。
2.方法
2.1内科胸腔镜及相关器械设备：日本Olympus公司生产的LTF-240型电子内科胸腔镜；配套器械设备包括：EVIS-240光源和电视系统，胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流硅胶管和水封瓶等。
2.2.术前准备：患者检查前24小时内进行健侧卧位B超定位，选择合适的切口和进镜点；胸腔积液量少者，术前根据B超定位，先留置一中心静脉导管，注入过滤空气300~500ml，造成人工气胸，然后行电视胸透定位；同时，术前完成凝血功能、心肺功能及手术可行性评估。
2.3术中麻醉：手术在纤维支气管镜检查室进行，按常规消毒、铺巾，在切口处先予2%利多卡因5~20ml局部麻醉，疼痛明显者肌肉注射派替啶或静脉给予咪达唑仑和丙泊酚麻醉，并进行心电、血压、脉搏血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸，酌情给予低或中流量氧气吸入。
2.4操作过程：患者取健侧卧位，切口选择在腋部胸壁第4~9肋间，常在6~7肋间。局部麻醉后，在进镜点行9~1.5cm的切口，钝性剥离皮下各层至壁层胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，首先吸去大部分胸腔积液，留取适量标本送检，然后按照内、前、上、后、侧、下顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。活检组织均取自壁层胸膜或病变部位，尽量多部位取材，根据需要钳取活检组织5~10块。术后拔出穿刺套管，放置胸腔闭式引流管并接水封瓶，引流管一般选用直径20~26F大小硅胶管，利于胸腔内气体和液体的排出。术后电视胸透或摄X线胸片检查，了解置管位置及胸腔变化，尽快拔管。个别病例镜检后吸引出胸腔内气体，拔除穿刺套管，即缝合皮肤切口，未行胸腔闭式引流。
3.观察项目：对两组患者内科胸腔镜下所见胸水性质、胸膜病变表现、术后并发症、胸液和血清部分实验室检查项目等进行观察，分析两组差异。胸液化验项目：癌胚抗原（CEA）、腺苷脱氨酶（ADA）和乳酸脱氢酶（LDH）；血清化验项目：CEA、神经元特异烯醇化酶（NSE）和铁蛋白。ADA和LDH在BS400全自动生化分析仪上采用酶显色法测定。CEA、NSE和铁蛋白采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测。
4.统计学方法：采用PEMS3.1医学统计软件包，组间计数资料的比较采用χ2检验；两样本均数的比较用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.临床资料和胸膜活检结果：结核性胸腔积液患者60例（结胸组），其中男性45例，女性15例，年龄18~83岁，平均（41±17）岁。病程2~547天，平均61±96天。胸腔积液主要位于左侧20例（33.3%）、右侧26例（43.3%），双侧14例（23.3%）。胸腔积液为大量15例（25.0%）、中量39例（65.0%）、少量6例（10.0%），内科胸腔镜直视下胸膜活检病理为肉芽肿炎伴干酪坏死,符合结核样病变39例；病理为肉芽肿性炎症伴小灶性凝固性坏死，倾向结核样病变11例；慢性炎症10例。胸膜活检示倾向结核和慢性炎症21例中，11例（52.4%）同时患肺结核，3例并结核性心包炎(14.3%)，1例（4.8%）系复治结核性胸膜炎，经综合临床表现，痰抗酸杆菌涂片阳性、痰和胸水结核菌培养阳性及抗结核治疗有效等诊断结核性胸膜炎。恶性胸腔积液56例（恶胸组），其中男性36例，女性20例，年龄27~80岁，平均（57±13）岁；病程7~830天，平均107±152天。胸腔积液主要位于左侧26例（46.4%）、右侧24例（42.9%），双侧6例（10.7%）。胸腔积液为大量33例（58.9%）、中量17例（30.4%）和少量6例（10.7%），内科胸腔镜直视下胸膜活检病理确诊原发于肺的腺癌39例，鳞癌7例，小细胞癌3例，乳腺癌转移2例，甲状腺癌和鼻咽癌转移各1例；胸膜间皮瘤2例，恶性淋巴瘤1例。结胸组与恶胸组比较，年龄较轻（t=5.77,P<0.01）；胸腔积液大量者较少（χ2=13.75，P<0.01）；中量者较多（χ2=13.92，P<0.01）。
2.内科胸腔镜下胸水性质的比较见表1：结胸组黄色胸水55例（91.7%），血性胸水4例(6.7%)；恶胸组黄色胸水30例，(53.6%)，血性胸水26例(46.4%)。结胸组与恶胸组比较，黄色胸水较多见（χ2=21.47，P<0.01），血性胸水较少见（χ2=23.88，P<0.01）。
3.内科胸腔镜下表现的比较见表2。结胸组与恶胸组比较，镜下胸膜粘连、增厚、干酪样坏死和粟粒结节较多见；胸膜多发息肉和斑片状白苔较少见；胸膜充血水肿、多发结节和斑点状出血等无显著差异。
4.术后并发症和拔管时间：术后发热:结胸组12例（20.0%），恶胸组3例（5.4%）,两组比较有显著性差异（χ2=5.52，P<0.05）;严重胸痛：结胸组4例（6.7%），恶胸组4例（7.1%）；气胸:结胸组4例（6.7%）；恶胸组2例（3.6%）；皮下气肿：结胸组5例（8.3%），恶胸组4例（7.1%）；两组严重胸痛、气胸和皮下气肿发生率无显著性差异。
结胸组除1例术后抽出胸腔内气体即关胸未安管引流外，55例术后拔管时间0.5~25天，平均3.8±4.0天；恶胸组56例，术后拔管时间0.5~15天，平均3.8±3.1天，两组无显著性差异。
5.部分实验室检查结果比较：胸水CEA、ADA和LDH水平比较见表3。结胸组胸水CEA水平比恶胸组为低；ADA比恶胸组为高；LDH水平两组无差异。
血清CEA、NSE和铁蛋白水平比较见表4：结胸组血清CEA水平比恶胸组为低；NSE和铁蛋白水平两组无差异。
讨论
本文资料提示内科胸腔镜下表现：结核性胸腔积液患者以黄色胸水、胸膜粘连增厚、干酪样坏死和粟粒结节较多见；恶性胸腔积液患者血性胸水、胸膜多发息肉和斑片状白苔较多见；而胸膜充血水肿、多发结节和斑点状出血等均可见于结核性和恶性胸腔积液患者，需要胸膜病理活检鉴别诊断。文献报道[1]结核性胸膜炎胸腔镜下特异性病变往往仅持续3~4周，在这时期进行胸腔镜检查诊断率可高达100%。本文60例结核性胸腔积液患者内科胸腔镜下胸膜活检见肉芽肿炎伴干酪样坏死,即有典型病理改变者39例（65.0%），这组患者病程2~365天，平均60±84天;胸膜活检示肉芽肿性炎症伴小灶性凝固性坏死,倾向结核样病变者11例（18.3%），病程7~60天，平均28±20天，较有典型病理改变的患者病程为短（t=2.5789,P<0.05）；胸膜活检示慢性炎症，偶见上皮样细胞及小灶性或大灶性坏死，较多量纤维组织增生的患者10例（16.7%），病程3~547天，平均100±165天，与有典型病理改变的患者比较无差异（t=0.74,P>0.05）。提示发病时间长不是结核性胸腔积液患者的禁忌症，病程超过2个月行胸腔镜检查对结核性胸腔积液诊断也有一定的帮助。只要感染胸膜的结核菌未消除，胸腔还有增长的渗出性胸水，胸腔镜检查有足够的观察空间就会有所发现。要提高胸腔镜检查诊断率还须注意：术前应结合胸部B超和CT，排除胸膜严重粘连，胸腔闭锁病例；术中应认真细致检查，发现膈胸膜、肋椎沟和肋膈窦等边角部位病变，避开网格状、片状、膜状粘连带和增厚的胸膜，对准隐匿的新鲜、活动性病灶，多部位取材。不要轻视钳取胸膜活检标本培养结核分枝杆菌的价值。据报道取胸腔镜胸膜活检标本培养结核分枝杆菌的阳性率可达78%，是胸腔积液与针吸活检相结合所取标本培养阳性率（39%）的2倍，尤其含纤维渗出物的活检标本培养的阳性率更高（87%）[2]。本文胸水培养结核菌23例，阳性6例（26.1%），可能与本文胸水培养结核菌例数较少及患者胸腔镜检前已接受全身及局部治疗有关。
本文恶性胸腔积液病因以腺癌最多见，尤其是原发于肺的腺癌，与文献报道一致[1，3]。胸腔镜下见胸膜多发息肉和结节是原发性和转移性癌细胞膨胀性生长形成；斑片状白苔是癌肿对胸膜直接侵犯而糜烂、坏死的表现；血性胸水提示新生物转移至胸膜时，炎症反应增加毛细血管通透性，使红细胞随液体渗入胸腔增多。
本文患者术后发热:结胸组较恶胸组为多，可能与结核性胸膜炎患者处于结核性炎症和毒血症期，对操作创伤高敏反应有关；恶性胸腔积液为非感染性，患者反应较弱。
ADA广泛存在于全身各组织中，催化腺苷脱氨生成肌苷。淋巴细胞内ADA的含量是红细胞内的10倍，而T细胞的含量又高于B细胞，未成熟或未分化细胞内含量更高[4]。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故ADA在胸液中的含量明显增高。CEA在多部位（如消化道、肺、乳腺）恶性肿瘤和恶性胸液中含量增高，是公认的癌标志物。本文胸水ADA水平结胸组比恶胸组为高，胸水和血清CEA水平恶胸组比结胸组为高；与文献报道一致[1，5]。
任何检查对胸腔积液诊断率都不可能100%，内科胸腔镜检查联合胸水ADA、胸水和血清CEA等检测，优势互补，对结核性和恶性胸腔积液的诊断和鉴别诊断更有价值，可进一步提高不明原因胸腔积液诊断的特异性和敏感性。
参考文献
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