钱孝娴（上海市第一人民医院日间病房上海200135）
作者简介：钱孝娴（1983-），女，本科，江苏南通人，上海市第一人民医院护师。研究方向：临床急救护理。
【摘要】脑出血是指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10％～30％，病因以高血压合并小动脉硬化最常见。脑出血急性期病死率高、致残率高、并发症多。脑出血急性期的治疗和护理对患者的存活尤为关键，因此要求护士必须精通业务，能够协助医生做好各种检查，诊断及抢救准备工作。
【关键词】脑出血；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）09-0309-01
脑出血是指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10％～30％，病因以高血压合并小动脉硬化最常见。[1]脑出血急性期具有病死率高、致残率高、并发症多等特点，发病前患者多有情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等诱发因素。临床表现为意识障碍、偏瘫、呕吐、大小便失禁、头痛和血压升高等。此病死亡率高达20％~40％，其中约40％患者在发病后48h内死亡。脑出血急性期的治疗和护理对患者的存活尤为关键，因此要求护士必须精通业务，能够协助医生做好各种检查，诊断及抢救准备工作。我院急诊抢救室于2009年8月-2010年8月收治入急性脑出血患者93名，其中男性64名，女性29名。现将护理体会报告如下：
1发病初期抢救
迅速建立静脉通道，氧气吸入，心电监护，正确执行医嘱，静脉滴注20%甘露醇注射液，以降低颅内压，减轻脑水肿。同时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息，备好气管切开包、气管插管和脑室穿刺引流包[2]。测体温、脉搏、呼吸、血压并严密观察呼吸、瞳孔、意识变化。大小便失禁者，给予留置导尿等。
2密切观察病情变化
2.1早期意识变化观察：意识变化是判断预后的一个重要指标。脑出血患者大多有不同程度的意识障碍。如小脑幕裂孔疝可表现为清醒-躁动-嗜睡-朦胧-昏迷，而枕骨大孔疝很快进人昏迷。在脑出血急性期意识的变化是很重要的，特别是70岁以上的老年患者神经系统代偿能力低下，应激状态的耐受性降低，因此对老年患者更应密切观察意识变化[3]。
2.2瞳孔的观察：脑出血的主要死亡原因是脑疝及中枢性衰竭，从瞳孔大小、是否对称、对光反应等的改变可以得到证据。两侧瞳孔缩小如针尖大、伴有高热是原发性脑桥出血的特征；若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压症状的同时，瞳孔忽大忽小或两侧不等大，对光反射迟钝或消失，可能是脑疝的早期征象；双侧瞳孔极度散大，对光反射消失，伴有生命体征的改变，提示病情危重。
2.3生命体征观察：脑出血早期血压升高、脉搏慢、呼吸多深而慢，可有中枢性高热，疾病的活动期可有呼吸衰竭，临床上出现呼吸困难，甚至潮式呼吸，脉搏逐渐变弱，体温和血压下降，表示病情危重。若出现剧烈头痛、呕吐、脉搏缓慢、血压升高、意识障碍加重及瞳孔大小不等，则为脑疝早期表现，应作紧急处理，立即静脉推注20％甘露醇250ml，同时通知医生，及时进行抢救。高血压是脑出血的主要原因，出血后持续的高血压是不良预后的重要因素，血压过高可加重脑出血，而血压过低又可致脑缺氧,因此要尤其注意血压的变化，收缩压控制在160mmHg较为适宜。
3环境及饮食护理
保持病室安静、空气新鲜，减少陪护。急性期神清者l一2h暂禁食，稳定后给予低脂、高蛋白、高维生素饮食，热量摄入应据血糖水平而定，忌食纯糖，预防加重应激性血糖增高。限制钠盐摄入。食物温度适宜，喂水或食不宜过，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸人性肺炎。意识障碍或消化道出血者宜禁食24-48h，之后放置胃管，鼻饲流质，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
4心理护理
患者住院后有紧张、恐惧、心理负担重等心理反应，易造成其心理不稳定。护理人员应随时与患者及家属沟通，多关心、安慰患者，向其说明情绪稳定对治疗疾病的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心，取得患者及其家属的积极配合。此外，应严格控制探视，严禁和患者讲述容易引起激动和忧伤等不良情绪的内容，以免加重患者心理负担而加重病情。脑出血的发生发展及预后均与人们的情绪活动密切相关，所以护士除了给予治疗及多方面的基础护理外，必须掌握患者的心理变化规律，做好患者的心理护理，满足患者的心理需要，使他们在绝望中看到希望，增加与疾病作斗争的勇气。
5并发症的预防
5.1预防呼吸道感染：严防患者受凉感冒，定时翻身、拍背吸痰，防止发生坠积性肺炎；气管插管者吸痰时需要严格执行无菌操作；已有呼吸道感染者，合理使用抗生素。
5.2预防泌尿系统感染：留置尿管者尿道外口用碘尔康粘膜消毒液擦洗，一天两次。每周更换尿管，严格无菌操作，防止尿液逆流，定期行尿常规检查。
5.3预防褥疮：对于昏迷及卧床的患者，应勤翻身并配合局部按摩，勤整理床铺，使床铺整洁干燥，同时在骨突处垫以海绵垫。保证提供患者以足够的营养和水分。鼻饲患者的鼻饲流汁原则上以低脂、高热量、高蛋白、高维生素为主[4]。
5.4预防再出血：遵医嘱口服镇静药，必要时约束四肢，保持大便通畅，口服或鼻饲缓泻剂等。患者绝对卧床休息，尽量避免搬动和不必要的操作，避免头部剧烈运动。
5.5药物反应观察：如用20％甘露醇及亚宁定等时，应严格掌握药物剂量及注射速度，应防止穿刺部位药液外渗，引起局部组织疼痛及坏死。
6康复训练
6.1语言功能的训练：护理人员通过口形由单音节字开始训练患者，如“啊、呀”；有效后，可采取简单的提问方式，及时给予鼓励和安慰。
6.2肢体功能的锻炼：可采用按摩、推拿、翻身、肘弯曲、腕和手指伸直等被动活动，帮助患者功能锻炼，每天全身锻炼15-30min，每天数次。[5]脑出血患者有不同程度的肢体功能障碍，严重影响患者的生活质量，因此在病情稳定期给予偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动，主动辅助运动并借助电疗、针灸等方法。协助患者向健侧和患侧做翻身训练，逐渐从被动运动过渡到自主运动，对肢体进行按摩，尤其是患侧手肩、下肢的按摩，有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎、肌肉萎缩，促进患侧肢体功能恢复。
参考文献
[1]王维治．神经病学[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，2004：145～146
[2]尤黎明．内科护理学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2004：632
[3]石俊英．脑出血急性期护理中需注意的几个问题[J]．实用护理杂志，1998，14：519
[4]赵秀娟．脑出血急性期的观察及护理[J]．河北医药，2005，27(11)：868
[5]袁莎莉．脑血管意外患者的康复治疗与护理[J]．护士进修杂志，2006，21(8)：746