李晓光（黑龙江省大庆市东风新村电泵社区卫生服务中心163311）
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0139-02
【摘要】原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。目的讨论原发性肝癌的诊断与治疗。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断。结论亚临床肝癌(即无症状肝癌)和小肝癌(直径≤5cm)的诊断，主要依据对AFP与谷丙转氨酶(ALT)的联合分析，及对AFP与医学影像学的分析。早期治疗是改善肝癌预后的最关键因素。早期肝癌应尽可能采取手术切除。对不能切除的大肝癌应尽可能采用多模式的综合治疗。
【关键词】原发性肝癌诊断治疗
原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。
【病因和发病机制】
原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未完全明确。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其他化学致癌物质。
1.病毒性肝炎原发性肝癌病人约1／3有慢性肝炎史。乙型病毒性肝炎及丙型肝炎与肝癌的发病密切相关，是促癌因素之一。
2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率为50%～90％，而肝硬化合并肝癌为30%～50％。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。
3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌多发的因素，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。
4.饮水污染饮水污染与肝癌的发生密切相关。
5.遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。
6.其他因素尚有：①酒精中毒；②亚硝胺；③农药如有机氯类等；④微量元素，肝癌流行区水、土壤、粮食、人的头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；⑤中华分支睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌；⑥性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、饮食因素(蔬菜及其他营养成分缺乏)等。
【辅助检查】
1.肝癌标志物检查
(1)甲胎蛋白(AFP)：AFP是诊断肝细胞癌最特异的标志物。
(2)γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶GGT-Ⅱ：肝癌的阳性率为27％～63％，其对肝癌的敏感性为90%、特异性为97.1％。
(3)甲胎蛋白异质体(FucAFP)：阳性率为86.0％，假阳性率为1.6%。
(4)异常凝血酶原(DCP)：有助于AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断，早期诊断价值有限。
(5)岩藻糖苷酶(AFu)：在肝细胞癌的活性较继发性肝癌和肝硬化为高，其阳性率可达70％～80％，对AFP阴性肝癌和小肝癌也有一定价值。
2.其他实验室检查
(1)肝功能检查及血清酶学检查。
(2)病毒性肝炎标志物。
3.影像学检查目前1cm的小肝癌已不难检出，肝癌的医学影像学检查除有定位作用外，还有一定的定性价值，并有助于指导手术。
(1)超声显像：有临床价值。
(2)电子计算机断层扫描(CT)。
(3)磁共振显像(MRI)：与CT比较，MRI的特点有：①为一种非放射性检查方法，无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。②对软组织的分辨率较好。③可获得横断面、冠状面和矢状面3种图像。④能够结合血管、胆道造影及图像重建技术，分别显示肝内外胆管及血管，对指导特殊部位肝癌的手术治疗有一定价值。⑤与肝血管瘤的鉴别有优点。⑥MRI可显示肿瘤包膜的存在、脂肪变性、肿瘤出血坏死、纤维间隔形成、肿瘤周围水肿、子结节以及肝静脉和门静脉受侵犯等现象。
(4)放射性核素显像：放射性核素显像可显示肝的大小、位置、形态和功能，对肝占位性病变的定位和定性诊断有参考价值。
(5)肝血管造影：肝血管造影包括肝动脉造影、肝静脉造影和门静脉造影。通常仅在超声与CT不能定位的情况下使用。
4.腹腔镜和经皮细针穿刺活检
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断
(1)亚临床肝癌的诊断：亚临床肝癌(即无症状肝癌)和小肝癌(直径≤5cm)的诊断，主要依据对AFP与谷丙转氨酶(ALT)的联合分析，及对AFP与医学影像学的分析。超声显像、CT与MRI均可能检出1cm的肝癌。
(2)有症状的大肝癌，尤其AFP阳性者，诊断并不难。大多数情况下，根据症状、体征、AFP及影像学检查即可诊断，少数病人需要做其他肿瘤标志物的联合检测，个别病人需要做肝穿刺活检。
2.鉴别诊断肝癌的鉴别诊断可分为AFP阳性与AFP阴性两种情况。而AFP阴性者鉴别更为困难，临床上应予重视。
(1)AFP阳性肝癌的鉴别诊断：AFP≥400μg／L而最终证实不是肝癌者有妊娠、新生儿、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝病、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌、胰腺癌或伴肝转移、前列腺癌等。AFP阳性的病例中，对影像学诊断无明确占位性病变发现，而提示为慢性肝炎或肝硬化者，亦不能绝对排除合并有较小的肝癌的可能性，仍应反复作AFP及有关影像学检查及定期随访复查。
(2)AFP阴性肝癌的鉴别诊断：首先应通过详细的病史询问与体检去寻找其他部位有无癌性病灶的提示而作进一步检查。当肝及肝外器官有癌性病灶发现或找到浅表肿大较硬的淋巴结时，最好能设法取得组织学证据，明确系原发性或继发性肝癌。
【治疗】
早期治疗是改善肝癌预后的最关键因素。早期肝癌应尽可能采取手术切除。对不能切除的大肝癌应尽可能采用多模式的综合治疗。
1.手术治疗肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是延长生存时间的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。
2.姑息性外科治疗
3.肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE)对肝癌有很好疗效，甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。
4.肝癌的局部消融治疗
5.放射治疗
6.化疗对肝癌较为有效的药物以CDDP为首选，常用的还有5-FU、多柔比星(ADM)及其衍生物、丝裂霉素、VP16和甲氨蝶呤等。近几年博来霉素、米托蒽醌、希罗达(Xeloda)、健择和三氧化二砷等相继应用于临床。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和(或)栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。
7.多模式的综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。
8.生物治疗
9.导向治疗应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体，标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗。
10.中草药
参考文献
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